がん診療ガイドライン.

【解　説】

軟部腫瘍の分類で最も一般的なのはWHO 分類（T2R00001）である．Enzinger & Weiss の分類（T2R00002）もしばしば用いられている．現時点で最新の2002 年のWHO 分類では，前回に比べ大きな改訂が四点で行われた（表1，太字部分）．一点目は新たに良・悪性中間腫瘍が設けられたことである．これはさらに局所破壊性に増殖するが遠隔転移はしないintermediate（locally aggressive）と，まれに転移するintermediate（rarely metastasizing）に細分された．臨床家にとっては分りやすく有用な分類といえる．二点目はこれまで最も頻度が高いとされてきた多形型の悪性線維性組織球腫（malignant fibrous histiocytoma：MFH）の同義語として未分化多形肉腫（undifferentiated pleomorphic sarcoma）という語が用いられたことである．腫瘍の分化を基準にした本分類にあって未分化（undifferentiated）と併記されたことから，MFH は将来削除される可能性が考えられる．三点目は乳児型血管周皮腫などを除く血管周皮腫のほとんどが周皮細胞への分化が認められないことに基づき，孤在性線維性腫瘍（solitary fibrous tumour）との併記になったことである．変更点の最後四つ目としては滑膜性腫瘍の項目が削除されたことがあげられる．

さらにはWHO 分類では軟部腫瘍であるにもかかわらず，末梢神経由来の腫瘍や皮膚の腫瘍（隆起性皮膚線維肉腫など）がそれぞれ神経系腫瘍と皮膚の腫瘍の分野で記載されている．実地臨床現場で経験することが多いと思われる腫瘍を別表としてWHO 分類の軟部腫瘍，末梢神経系腫瘍の項から抜粋した（表2）．

軟なお，化学療法の際にしばしば用いられる用語である円形細胞肉腫にはPNET/骨外性Ewing 肉腫，胎児型，並びに胞巣型横紋筋肉腫などが含まれ，他の多くの肉腫は非円形細胞肉腫と総称されている（第9 章CQ1 参照）．

【文　献】

1） T2R00001

Fletcher CD, Unni KK, Mertens F：WHO Classification of Tumours, Volume 5. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone, 3rd ed, IARC Press，Lyon；2002

2） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis；2008

【解　説】

頻用されているのはAmerican Joint Committee on Cancer system（AJCC system，表1），Union for International Cancer Control system（UICC system，表2），そしてSurgical staging system（表3）の3 つである［（T2R00003），（T2R00004）］．

AJCC system とUICC system は腫瘍の大きさ，深さ，そして組織学的悪性度を基準に分類している．これに対しSurgical staging system は腫瘍の大きさが項目になく，深さの代わりに区画内か外かが基準になっている（T2F12414）．AJCC system とUICC system は現在まで改訂が行われており，第6 版は同一であったが，第7 版では異なるものとなった．最新のAJCC system 第7 版ではFrench Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer system（FNCLCC system）［（T2R00003），（T2R00004）］に従い組織学的悪性度をGrade 1 〜3 の3 段階に分類し，浅在性の腫瘍でも悪性度がGrade 3 であればStage Ⅲ，遠隔転移がなくリンパ節転移のみの場合はStage Ⅲなど，第6 版から変更された．UICC system 第7 版でも，遠隔転移がなくリンパ節転移のみの場合はStage ⅢとAJCC system と同様の改訂が行われた．しかしUICC system では組織学的悪性度は低悪性度と高悪性度に大別する分類が維持され，Stage Ⅱ B とⅢでの腫瘍の深さの取り扱いもAJCC system と異なったものとなった.

【文　献】

1） T2R00003

Edge SB et al：AJCC Cancer Staging Handbook：from the AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed, Springer, New York；2010, p345-355

2） T2R00004

UICC（国際対がん連合）日本委員会TNM 委員会（訳）：TNM 悪性腫瘍の分類日本語版 第7 版，金原出版，東京；2010，p147-151

3） T2F12414

Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA：A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop Relat Res 1980；153：106-120

*カポジ肉腫，デスモイド，先天性線維肉腫は除く．

**T1, 5 cm 以下；T2, 5 cm より大きい；a, 浅在性；b, 深在性

*カポジ肉腫，皮膚線維肉腫，線維腫症，血管肉腫，さらに硬膜，脳，管腔臓器，または実質臓器（乳腺肉腫を除く）から発生した肉腫は除く．

**T1, 5 cm 以下；T2, 5 cm より大きい；a, 浅在性；b, 深在性

はじめに

軟部腫瘍，ことに良性軟部腫瘍に関しては，その発生頻度を正確に記述した疫学的な資料はほとんど存在せず，報告されている文献の多くはCase series である．また，報告されている腫瘍の多くは，何らかの治療が行われた患者，すなわち治療を要する状態の腫瘍であったと考えられるため，サンプリングの段階から偏りがあることは避けがたい．

わが国では，日本整形外科学会/ 国立がん研究センターを中心として，全国骨・ 軟部腫瘍登録が1960 年代より継続的に行われてきた．軟部腫瘍に関しては，1985 年より登録が開始されている．これは全国の骨・軟部腫瘍診療施設（整形外科）から年1 回登録されたデータである．2007 年までは，軟部腫瘍に関しては悪性腫瘍のみの登録であったが，2008 年からは良性軟部腫瘍についても登録が始まった．ただし，この登録を利用する上では，基本的に整形外科単科での登録であること，全国の骨・軟部腫瘍診療施設の全てが登録しているわけではないこと，手術症例が7 割を占めるデータであることなど，偏りのあるデータであることを認識しておく必要がある．

本章では，欧米の文献とともにわが国の全国骨・軟部腫瘍登録のデータを解析して記載した．

【解　説】

米国の統計では良性軟部腫瘍と軟部肉腫の頻度は約100：1 と報告されている（T2R00001）．ただし，これは病院を受診した患者の頻度であり，実際には病院を受診していない良性腫瘍患者が多数存在すると考えられるため，良性の頻度はさらに高いと考えられる．

Armed Forces Institute of Pathology で，1980 〜1989 年までの10 年間に病理診断を受けた31,047 件の間葉系腫瘍の診断の内訳は，良性18,677 病変に対して悪性は12,370 病変であったと報告されている（T2F02708，EV level Ⅴ）．

わが国の2008 年度全国骨・軟部腫瘍登録では，良・悪性軟部腫瘍計3,708 例が登録されており，そのうち，良性は70.4％，悪性は29.6% であった（T2R00005）．良性軟部腫瘍では治療を行わずに経過観察が行われている例が多く，病院で診察を受けていない患者の存在も考慮すると，良性軟部腫瘍の頻度はさらに高いと考えられる．

いずれの報告でも悪性腫瘍に比べて良性腫瘍の頻度は高く，軟部腫瘍においては良性腫瘍の方が悪性腫瘍に比べてかなり多いと考えられる．

【文　献】

1） T2R00001

Fletcher CD, Unni KK, Mertens F：WHO Classification of Tumours, Volume 5. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone, 3rd ed, IARC Press, Lyon；2002

2） T2F02708

Kransdorf MJ：Malignant soft-tissue tumors in a large referral population： distribution of diagnoses by age, sex, and location. Am J Roentgenol 1995； 164（1）：129-134［EV level Ⅴ］

3） T2R00005

日本整形外科学会 骨・軟部腫瘍委員会／国立がん研究センター（編）：全国骨・軟部腫瘍登録一覧表，2008

【解　説】

Armed Forces Institute of Pathology からの報告では，軟部肉腫の中で，0 〜5 歳では線維肉腫，6 〜15 歳および16 〜25 歳では滑膜肉腫が最も多く，26 歳以上の各年代では悪性線維性組織球腫が最も多い（T2F02708，EV level Ⅴ）．

一方，Cheung らの報告では，19 歳以下の小児に発生する軟部肉腫では横紋筋肉腫が約半数を占めるが，四肢発生例に限定すると，軟部肉腫1,175 例のうち，滑膜肉腫が225 例（19.1％）と最も多く，横紋筋肉腫220 例（18.7％），線維肉腫92 例（7.8％）の順に多いとされている（T2F12421，EV level Ⅴ）．

わが国の2008 年度全国骨・軟部腫瘍登録一覧表によると，年齢とともに軟部腫瘍の登録数は増加し，そのピークは60 〜69 歳に存在する［図1（T2R00005）］．主な軟部腫瘍の年齢別登録数を図2（T2R00005）に示す．40 歳以下の若年者の登録数が多い腫瘍として良性腫瘍では血管腫，悪性腫瘍では滑膜肉腫があげられる．

図1 軟部腫瘍の年齢別登録数
横軸：年齢　縦軸：登録症例数　総登録数3,708 例

（全国骨・軟部腫瘍登録一覧表2008）

図2 主な軟部腫瘍^＊の年齢別登録数
^＊：2008 年度の全国登録数が良性腫瘍では100 例以上，悪性腫瘍では50 例以上のもの．
横軸：年齢　縦軸：登録症例

（全国骨・軟部腫瘍登録一覧表2008）

【文　献】

1） T2F02708

Kransdorf MJ：Malignant soft-tissue tumors in a large referral population： distribution of diagnoses by age, sex, and location. Am J Roentgenol 1995； 164：129-134　［EV level Ⅴ］

2） T2F12421

Cheung MC, Zhuge Y, Yang R et al：Incidence and outcomes of extremity soft-tissue sarcomas in children. J Surg Res 2010；163（2）：282-289　［EV level Ⅴ］

3） T2R00005

日本整形外科学会 骨・軟部腫瘍委員会／国立がん研究センター（編）：全国骨・軟部腫瘍登録一覧表，2008

【解　説】

Saithna らによる英国からの1,508 例の軟部肉腫の報告では，性差は1.4：1 で男性に多い（T2F01066，EV level Ⅴ）．

また，Gustafson によるスウェーデンからの16 歳以上の軟部肉腫508 例の報告では，男性288 例，女性220 例である（TF01239，EV level Ⅴ）．

わが国の全国軟部腫瘍登録一覧表によると，2006 〜2008 年に登録された軟部肉腫のうち，男性は1,747 例，女性は1,464 例である（T2R00005）．

これらいずれの報告においても，軟部肉腫は男性にやや多い傾向が認められる．

【文　献】

1） T2F01066

Saithna A, Pynsent PB, Grimer RJ：Retrospective analysis of the impact of symptom duration on prognosis in soft tissue sarcoma. Int Orthop 2008；32 （3）：381-384.　［EV level Ⅴ］

2） TF01239

Gustafson P：Soft tissue sarcoma. Epidemiology and prognosis in 508 patients. Acta Orthop Scand Suppl 1994；259：1-31　［EV level Ⅴ］

3） T2R00005

日本整形外科学会 骨・軟部腫瘍委員会／国立がん研究センター（編）：全国骨・軟部腫瘍登録一覧表，2008

【解　説】

軟部肉腫は，大腿など下肢に発生する頻度が高い．

特徴的な好発部位を示す軟部腫瘍としては以下のようなものがあげられる．

• 腱鞘巨細胞腫は手，特に手掌側，屈筋腱腱鞘の発生が多い（TF00167，EV level Ⅴ）
• 色素性絨毛結節性滑膜炎／びまん型巨細胞腫は膝関節に多い（TF00493，EV level Ⅴ）
• 弾性線維腫は背部肩甲骨周囲に多い（TF00194，EV level Ⅴ）
• グロムス腫瘍は手指末梢，特に爪下に多い（TF00216，EV level Ⅴ）
• 類上皮肉腫は前腕から手の浅層に多い（T2F02257，EV level Ⅴ）

Gustafson による軟部肉腫508 例の報告では，発生部位は下肢318 例（62.6％），上肢122 例（24.0％），体幹68 例（13.4％）である（TF01239，EV level Ⅴ）．

一方，Enzinger and Weiss の教科書に記載されたM.D.Anderson Cancer Center Sarcoma Database によると，軟部肉腫の発生部位は，下肢26％，後腹膜・腹腔内25％，内臓（GIST も含む）25％，上肢11％，胸郭8％，頭頚部5％，とされている（T2R00002）．

わが国の整形外科・病理悪性軟部腫瘍取扱い規約（2002 年）では，下肢66.7％，上肢19.5％，体幹11.3％，頭頚部1.8％の発生率と記載されている（T2R00006）．

また，全国骨・軟部腫瘍登録一覧表によると，2006 〜2008 年に登録された軟部腫瘍5,948 例（良・悪性含む）の発生部位は，下肢2,578 例（43.3%），上肢1,490 例（25.0%），体幹1,219 例（20.5%），後腹膜207 例（3.5%），頭頚部248 例（4.2%），多発206 例（3.5%）である（T2R00005，EV level）．

【文　献】

1） TF00167

Peh WC, Wong Y, Shek TW et al：Giant cell tumour of the tendon sheath of the hand：a pictorial essay. Australas Radiol 2001；45（3）：274-280　［EV level Ⅴ］

2） TF00493

de Visser E, Veth RP, Pruszczynski M et al：Diffuse and localized pigmented villonodular synovitis：evaluation of treatment of 38 patients. Arch Orthop Trauma Surg 1999；119：401-404　［EV level Ⅴ］

3） TF00194

Majo J, Gracia I, Doncel A et al：Elastofibroma dorsi as a cause of shoulder pain or snapping scapula. Clin Orthop 2001 388：200-204　［EV level Ⅴ］

4） TF00216

Takata H, Ikuta Y, Ishida O et al：Treatment of subungual glomus tumour. Hand Surg 2001；6（1）：25-27　［EV level Ⅴ］

5） T2F02257

Rekhi B, Gorad BD, Chinoy RF：Clinicopathological features with outcomes of a series of conventional and proximal-type epithelioid sarcomas, diagnosed over a period of 10 years at a tertiary cancer hospital in India. Virchows Arch 2008；453（2）：141-153　［EV level Ⅴ］

6） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis；2008

7） T2R00006

日本整形外科学会 骨・軟部腫瘍委員会（編）：整形外科・病理悪性軟部腫瘍取扱い規約 第3 版，金原出版，東京；2002

8） T2R00005

日本整形外科学会 骨・軟部腫瘍委員会／国立がん研究センター（編）：全国骨・軟部腫瘍登録一覧表，2008

9） TF01239

Gustafson P：Soft tissue sarcoma. Epidemiology and prognosis in 508 patients. Acta Orthop Scand Suppl 1994；259：1-31　［EV level Ⅴ］

【解　説】

良性軟部腫瘍の正確な発生頻度の報告がないのは前述のとおりであるが，脂肪腫と血管腫の頻度は高い［（T2F01195），（T2F00622，EV level Ⅴ）］．Armed Forces Institute of Pathology で病理診断を受けた18,677 例の良性間葉系病変（神経性腫瘍は除く）の中では，脂肪腫が16％と最も多く，良性線維性組織球腫（皮膚線維腫も含む）13％，結節性筋膜炎11％，血管腫8％と報告されている（T2F12423，EV level Ⅳ）．全国骨・軟部腫瘍登録一覧表で頻度が高い良性軟部腫瘍は，脂肪腫，神経鞘腫，血管腫である（表1）（T2R00005）．

Armed Forces Institute of Pathology で病理診断された12,370 例の軟部肉腫の内訳は，頻度の高い順に，悪性線維性組織球腫24％，脂肪肉腫14％，平滑筋肉腫8％，悪性末梢神経鞘腫瘍6％であったと報告されている（T2F02708，EV level Ⅴ）．整形外科・病理軟部肉腫取扱い規約によると，1985 〜1994 年のわが国における軟部肉腫の組織型は，頻度の高い順に，悪性線維性組織球腫，脂肪肉腫，滑膜肉腫，横紋筋肉腫，悪性末梢神経鞘腫瘍，平滑筋肉腫であったとされている（T2R00006）．全国軟部腫瘍登録一覧表では，軟部肉腫のうち，脂肪肉腫が324 例と最も多く，悪性線維性組織球腫233 例，平滑筋肉腫92 例，滑膜肉腫64 例と続く（表1）（T2R00005）．

過去の報告と，2008 年の全国軟部腫瘍登録一覧表における軟部肉腫の発生頻度には違いがみられる．これは，2002 年に軟部腫瘍のWHO 分類が改定され，悪性線維性組織球腫が再分類（粘液線維肉腫などが悪性線維性組織球腫の診断から分離され，悪性線維性組織球腫は他の腫瘍に分類できない未分化多形肉腫と定義）されたことによる影響が大きいと考えられる（T2R00001）．

［全国骨・軟部腫瘍登録一覧表（2008）日本整形外科学会骨・軟部腫瘍委員会/ 国立がん研究センター（編）］

【文　献】

1） T2F01195

Billing V, Mertens F, Domanski HA et al：Deep-seated ordinary and atypical lipomas：histopathology, cytogenetics, clinical features, and outcome in 215 tumours of the extremity and trunk wall. J Bone Joint Surg Br 2008；90（7）： 929-933

2） T2F00622

Tang P, Hornicek FJ, Gebhardt MC et al：Surgical treatment of hemangiomas of soft tissue. Clin Orthop Relat Res 2002；399：205-210　［EV level Ⅴ］

3） T2F12423

Kransdorf MJ：Benign soft-tissue tumors in a large referral population： distribution of specific diagnoses by age, sex, and location. Am J Roentgenol 1995；164（2）：395-402　［EV Level Ⅳ］

4） T2R00005

日本整形外科学会 骨・軟部腫瘍委員会／国立がん研究センター（編）：全国骨・軟部腫瘍登録一覧表，2008

5） T2F02708

Kransdorf MJ：Malignant soft-tissue tumors in a large referral population： distribution of diagnoses by age, sex, and location. Am J Roentgenol 1995； 164（1）：129-134　［EV level Ⅴ］

6） T2R00006

日本整形外科学会 骨・軟部腫瘍委員会（編）：整形外科・病理悪性軟部腫瘍取扱い規約 第3 版，金原出版，東京；2002

7） T2R00001

Fletcher CD, Unni KK, Mertens F：WHO Classification of Tumours, Volume 5. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone, 3rd ed, IARC Press, Lyon；2002

【解　説】

大多数の軟部腫瘍においては，その発生原因は不明である．しかし，まれに転移性の軟部腫瘍や，放射線照射などの治療，慢性リンパ浮腫などの先行する病態に続発する軟部腫瘍が認められる．

転移性骨腫瘍に比べ，転移性軟部腫瘍はまれである．Plaza らは，軟部腫瘍7,237 例のうち118 例（1.6％）が転移性軟部腫瘍であり，そのうち70％が癌腫の転移で原疾患は肺癌，腎癌，大腸癌の順であったと報告している（T2F12420，EV level Ⅴ）．

放射線照射後に，照射野から二次性に軟部肉腫が発生することが知られている．Penel らは，成人の軟部肉腫658 例のうち，22 例（3.3％）が放射線治療後約10 年（3〜45 年）で発症した二次性軟部肉腫であり，原疾患は10 例が乳癌，4 例が非ホジキンリンパ腫であったと報告している（T2F12419，EV level Ⅴ）．わが国からの放射線照射後軟部肉腫14 例の検討では，平均62 Gy の放射線照射後，平均12.6 年で二次性軟部肉腫が発生し，病理学的には悪性線維性組織球腫8 例，骨外性骨肉腫4 例，平滑筋肉腫1 例，線維肉腫1 例であったと報告されている（T2F01533，EV level Ⅴ）．

乳癌根治術のリンパ節郭清術後の上肢や，子宮頸癌術後の下肢に慢性リンパ浮腫を生じることはよく知られている．この慢性リンパ浮腫に血管肉腫が続発することがあり，Stewart-Treves 症候群と呼ばれる（T2F12419，EV level Ⅴ）．

【文　献】

1） T2F12420

Plaza JA, Perez-Montiel D, Mayerson J et al：Metastases to soft tissue：a review of 118 cases over a 30-year period. Cancer 2008；112（1）：193-203　［EV level Ⅴ］

2） T2F12419

Penel N, Grosjean J, Robin YM et al：Frequency of certain established risk factors in soft tissue sarcomas in adults：a prospective descriptive study of 658 cases. Sarcoma 2008；2008：459386　［EV level Ⅴ］

3） T2F01533

Fang Z, Matsumoto S, Ae K et al：Postradiation soft tissue sarcoma：a multiinstitutional analysis of 14 cases in Japan. J Orthop Sci 2004；9（3）： 242-246　［EV level Ⅴ］

【解　説】

軟部肉腫の発生頻度は低く，ほとんどの腫瘍で発生原因は不明である．しかし，まれではあるが遺伝学的素因が認められる腫瘍も存在する．遺伝性・家族性に軟部腫瘍が生じる疾患として，神経線維腫症（1 型，2 型），遺伝性網膜芽細胞腫，Gardner 症候群，およびLi-Fraumeni 症候群が知られている．

【エビデンス】

• フランスからの軟部肉腫658 例の報告では，19 例（2.8％）に遺伝性が認められ，そのうち神経線維腫症が14 例，両側性網膜芽細胞腫が2 例であったと報告されている（T2F12419，EV level Ⅴ）．
• 神経線維腫症の中では神経線維腫症1 型（NF1）が多い．NF1 では神経線維腫，カフェオレ斑などの皮膚症状が高頻度に見られる．原因遺伝子は17 番染色体に存在するNF1 遺伝子産物neurofibromin である．ドイツにおける研究では発生頻度は人口約3,000 人に1 人の割合であり，半数が常染色体優性遺伝形式をとり，残りは突然変異による孤発例である（T2F12417，EV level Ⅳ）．NF1 に悪性末梢神経鞘腫瘍が合併することが知られている（T2F12418，EV level Ⅳ）．
• 神経線維腫症2 型（NF2）は両側聴神経鞘腫を特徴とし，四肢にも神経鞘腫を好発するが皮膚病変は少ない．原因遺伝子は22 番染色体に存在するNF2 遺伝子産物merlin/schwannomin である．英国では，NF2 の罹病率は出生33,000 〜40,000 人あたり1 人であり，半数が常染色体優性遺伝であり，残りは遺伝子突然変異である（T2F12415，EV level Ⅳ）．
• 網膜芽細胞腫は小児に発症する眼の悪性腫瘍であり，同一家族内に複数の発症者を認める場合に，遺伝性網膜芽細胞腫と呼び，全網膜芽細胞腫の約10％を占める．原因遺伝子は13 番染色体に存在するがん抑制遺伝子RB1 遺伝子である．遺伝性網膜芽細胞腫の患者は，網膜芽細胞腫以外に骨肉腫，軟部肉腫，悪性黒色腫などの悪性腫瘍を発症する．米国からの報告では，遺伝性網膜芽細胞腫963 例のうち68 症例に69 例の軟部肉腫が発生し，組織型は平滑筋肉腫22 例，線維肉腫13 例，悪性線維性組織球腫12 例などであったとされている（T2F08929，EV level Ⅴ）．
• Gardner 症候群は家族性大腸腺腫症（家族性大腸ポリポーシス：FAP）に頭蓋骨や長管骨の骨腫や軟部腫瘍が合併したものである．FAP の原因遺伝子は5 番染色体に存在するAPC 遺伝子であり，APC 遺伝子の生殖細胞変異による常染色体優性遺伝である．FAP の12％にデスモイドが合併し，主に腹壁や腹腔内に発生する（T2F12422，EV level Ⅰ）．
• Li-Fraumeni症候群は，非常にまれな家族性腫瘍症候群であり，世界での報告は400 家系に満たない．種々の癌を生じるリスクを有し，50％以上の患者は原因遺伝子のTP53 に変異が確認される．常染色体優性遺伝の形式をとる．米国におけるLi-Fraumeni 症候群24 家系の調査では，1,004 血族中200 例に癌が発生し，そのうち34 例が軟部肉腫であったと報告されている（T2F12416，EV level Ⅴ）．

【文　献】

1） T2F12419

Penel N, Grosjean J, Robin YM et al：Frequency of certain established risk factors in soft tissue sarcomas in adults：a prospective descriptive study of 658 cases. Sarcoma 2008；2008：459386　［EV level Ⅴ］

2） T2F12417

Lammert M, Friedman JM, Kluwe L et al：Prevalence of neurofibromatosis 1 in German children at elementary school enrollment. Arch Dermatol 2005； 141（1）：71-74　［EV Level Ⅳ］

3） T2F12418

McCaughan JA, Holloway SM, Davidson R et al：Further evidence of the increased risk for malignant peripheral nerve sheath tumour from a Scottish cohort of patients with neurofibromatosis type 1. J Med Genet 2007；44（7）： 463-466　［EV Level Ⅳ］

4） T2F12415

Evans DG, Huson SM, Donnai D et al：A genetic study of type 2 neurofibromatosis in the United Kingdom. I. Prevalence, mutation rate, fitness, and confirmation of maternal transmission effect on severity. J Med Genet 1992；29（12）：841-846　［EV Level Ⅳ］

5） T2F08929

Kleinerman RA, Tucker MA, Abramson DH et al：Risk of soft tissue sarcomas by individual subtype in survivors of hereditary retinoblastoma. J Natl Cancer Inst 2007；99（1）：24-31　［EV level Ⅴ］

6） T2F12422

Sinha A, Tekkis PP, Gibbons DC et al：Risk factors predicting desmoid occurrence in patients with familial adenomatous polyposis：a meta-analysis. Colorectal Dis 2010：［Epub ahead of print］　［EV level Ⅰ］

7） T2F12416

Hisada M, Garber JE, Fung CY et al：Multiple primary cancers in families with Li-Fraumeni syndrome. J Natl Cancer Inst 1998；90（8）：606-611　［EV level Ⅴ］

【解　説】

問診において発症の仕方と痛みの有無を聞くことにより，腫瘤が悪性か良性か非腫瘍性疾患か推定可能な場合がある．

問診においてはまず腫瘍の増大速度を知るうえで，腫瘍にいつ気づいたか，どのようにして気づいたか，その後診察時までに大きくなったという自覚があるかどうかを聞く．

良性腫瘍の増大速度は比較的ゆっくりしているものが多いため［（TF00073，EV level Ⅴ），（T2F00932，EV level Ⅴ），（TF01149），（T2F02141，EV level Ⅴ）］，疼痛や腫瘤触知などの症状持続期間は数年単位に及ぶのが一般的である．一方，悪性腫瘍は月単位で大きくなるのが通常である．また突然に出現した腫瘤や，あるいは数日で大きくなった腫瘤としては，膿瘍，筋肉内出血，結節性筋膜炎が鑑別診断としてあげられる．筋肉内出血は脳梗塞後などで抗凝固療法薬を内服している患者に見られることが多いが，内服していない患者にも認められることがある．

ただし，悪性腫瘍でもまれではあるが，滑膜肉腫，類上皮肉腫などでは年単位で大きくなることがある［（T2F01196，EV level Ⅴ），（T2F02257，EV level Ⅴ）］．したがって，年単位で大きくなったことだけで良性と確定するのは危険である．さらに良性腫瘍のなかでも神経鞘腫，血管腫などは出血すると急速に大きくなることがある．

疼痛の有無の問診も非常に重要であり，本章CQ6 に記載されている．

その他，問診上注意する点としては主訴の腫瘤以外の部位に腫瘤がないかどうか，すなわち多発性の腫瘍であるかどうかを忘れずにきくことである（本章CQ5 参照）．

外傷の有無に関しては，腫瘍と外傷との関連は一般にないとされている．外傷との関連の可能性がある腫瘤としては骨化性筋炎がある（T2R00002）．

家族歴も聞くべきである．すなわち多発性の神経線維腫や悪性末梢神経鞘腫瘍と関連の深い神経線維腫症1 型（von Recklinghausen 病）は多くが常染色体優性遺伝であり，家族歴の有る無しがポイントとなる（第2 章CQ7 参照）．

【文　献】

1） TF00073

Gibbons CL, Khwaja HA, Cole AS et al：Giant-cell tumour of the tendon sheath in the foot and ankle. J Bone Joint Surg Br 2002；84（7）：1000-1003　［EV level Ⅴ］

2） T2F00932

Al-Qattan MM, Al-Lazzam AM, Al Thunayan A et al：Classification of benign fatty tumours of the upper limb. Hand Surg 2005；10（1）：43-59　［EV level Ⅴ］

3） TF01149

Glowacki KA, Weiss AP：Giant cell tumors of tendon sheath. Hand Clin 1995；11（2）：245-253

4） T2F02141

Griffin N, Khan N, Thomas JM et al：The radiological manifestations of intramuscular haemangiomas in adults：magnetic resonance imaging, computed tomography and ultrasound appearances. Skeletal Radiol 2007；36（11）：1051-1059　［EV level Ⅴ］

5） T2F01196

Chotel F, Unnithan A, Chandrasekar CR et al：Variability in the presentation of synovial sarcoma in children：a plea for greater awareness. J Bone Joint Surg Br 2008；90（8）：1090-1096　［EV level Ⅴ］

6） T2F02257

Rekhi B, Gorad BD, Chinoy RF：Clinicopathological features with outcomes of a series of conventional and proximal-type epithelioid sarcomas, diagnosed over a period of 10 years at a tertiary cancer hospital in India. Virchows Arch 2008；453（2）：141-153　［EV level Ⅴ］

7） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Chapter 34, Osseous soft tissue tomors. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis；2008, p1039-1040

【解　説】

良性腫瘍は長径が5 cm 以下のものが多い．大きさについての報告があるものでは，腱鞘巨細胞腫は最大径（長径）5 cm 以下のものが多く［（TF00167，EV level Ⅴ），（TF00239，EV level Ⅴ）］，足底線維腫症は長径2 cm 以下（TF00241，EVlevel Ⅴ），平滑筋腫は2 cm 以下が多いと報告されている［（TF01152），（TF01186，EV level Ⅴ）］．神経鞘腫も多くは3 cm 以下（TF01151）であるが5 cm を超えるものもあり，さらに，脂肪腫，血管腫のなかには10 cm を超えるものも少なくない．［（T2F01195，EV level Ⅴ），（TF01447，EV level Ⅴ）］また，良・悪性の中間型に含まれる類腱腫では5 cm を超えるものも多い．

2009 年の全国骨・軟部腫瘍登録によると軟部肉腫3,779 例（サイズ不明例を除く）中，5 cm 以下のものは1,039 例（27.5％），5 cm より大きいものは2,740 例（72.5％）と報告されている（T2R00008）．したがって5 cm を超える腫瘍では画像診断で明らかに良性腫瘍と診断されるものを除いては悪性腫瘍を考えるべきである．

なお腫瘍の組織型にかかわらず大きさが5 cm を超える腫瘍の予後は，それ以下の腫瘍に比べ統計学的に有意に不良であることが，多くの研究で明らかにされている（第7 章CQ1 参照）．

【文　献】

1） TF00167

Peh WC, Wong Y, Shek TW et al：Giant cell tumour of the tendon sheath of the hand：a pictorial essay. Australas Radiol 2001；45（3）：274-280　［EV level Ⅴ］

2） TF00239

Monaghan H, Salter DM, Al-Nafussi A：Giant cell tumour of tendon sheath（localised nodular tenosynovitis）：clinicopathological features of 71 cases. J Clin Pathol 2001；54（5）：404-407　［EV level Ⅴ］

3） TF00241

Bedi DG, Davidson DM：Plantar fibromatosis：most common sonographic appearance and variations. J Clin Ultrasound 2001；29（9）：499-505　［EV level Ⅴ］

4） TF01152

Giannakopoulos PN, Sotereanos DG, Tomaino MM et al：Benign and malignant muscle tumors in the hand and forearm. Hand Clin 1995；11（2）： 191-201

5） TF01186

Lawson GM, Salter DM, Hooper G：Angioleiomyomas of the hand. A report of 14 cases. J Hand Surg［ Br］ 1995；20（4）：479-483　［EV Level�X］

6） TF01151

Idler RS：Benign and malignant nerve tumors. Hand Clin 1995；11（2）：203-209

7） T2F01195

Billing V, Mertens F, Domanski HA et al：Deep-seated ordinary and atypical lipomas：histopathology, cytogenetics, clinical features, and outcome in 215 tumours of the extremity and trunk wall. J Bone Joint Surg Br 2008；90（7）： 929-933　［EV level Ⅴ］

8） TF01447

Kang B, Zhu TB, Liu JR et al：Sonographic diagnosis of intramuscular hemangiomas. J Tongji Med Univ 1993；13（3）：161-162　［EV level Ⅴ］

9） T2R00008

日本整形外科学会 骨・軟部腫瘍委員会／国立がん研究センター（編）：全国骨・軟部腫瘍登録一覧表，2009

【解　説】

腫瘍の局在が表在筋膜より深い所，筋肉内や筋間などに局在するものを深在性と呼び，皮下で表在筋膜より浅い所に発生した腫瘍を浅在性と呼ぶ．

浅在性に発生しやすい腫瘤としては，結節性筋膜炎（T2R00002），血管平滑筋腫（TF01186，EV level Ⅴ），ガングリオン，粉瘤などがある．

血管腫は浅在性，深在性どちらにも発生しうるが，浅在性の血管腫では皮膚色の変化や触診で比較的柔らかいなどという特徴を示すことが多い．

また脂肪腫も浅在性，深在性どちらにも発生し，触診で一様に柔らかい腫瘍として触れる．脂肪腫，血管腫の発生頻度は比較的高いため，浅在性の腫瘍をみたら結節性筋膜炎，血管平滑筋腫，ガングリオン，粉瘤に加えて，血管腫，脂肪腫などを鑑別診断に入れる必要がある．

悪性腫瘍の多くは深在性発生であるが，浅在性に発生しやすいものとして，隆起性皮膚線維肉腫，類上皮肉腫，粘液線維肉腫などがある．隆起性皮膚線維肉腫，類上皮肉腫は比較的ゆっくり進行することもあり（年単位のこともまれではない）大きさも数cm 程度のこともあるので，良性腫瘍と誤りやすい．

【文　献】

1） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Chapter 8, Benign fibroblastic/myofibroblastic proliferations. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier， St Louis；2008, p177

2） TF01186

Lawson GM, Salter DM, Hooper G：Angioleiomyomas of the hand. A report of 14 cases. J Hand Surg［ Br］ 1995；20（4）：479-483　［EV Level�X］

【解　説】

皮下の腫瘍で柔らかい性状を示す腫瘍は脂肪腫と血管腫，リンパ管腫などである．血管腫は圧迫にて圧縮性を示すことも多い．皮下発生で柔らかい腫瘍は良性であることが多い．

また悪性腫瘍は，表面平滑もしくは結節状で，弾性硬であることが多い．境界も比較的明瞭で，骨との癒着がなければ可動性も比較的良好である．なお，触診にて腫瘍が柔らかいか硬いか判断可能であるのは皮下腫瘍であり，深部の腫瘍では判断がむずかしい．また可動性が良好かどうか，周囲との癒着の有無に関しても触診にてある程度判断可能である．

深部の腫瘍で，触診上可動性が良好で，画像診断上境界鮮明であると良性腫瘍を考えたくなるが，悪性腫瘍の多くがそのような性状を示すことを知っておくべきである．

その他，圧痛のある腫瘍や視診で皮膚の性状が変化のある腫瘍に関しても，知識を持っておくと診断の助けとなる．皮膚の色素沈着や皮膚から暗赤色の腫瘍が透けて見える腫瘍としては，血管腫，グロムス腫瘍があげられる．圧痛は神経鞘腫，血管腫，グロムス腫瘍などにみられる．神経鞘腫では腫瘍部の叩打により末梢側に放散する疼痛が特徴的である．

皮膚が膨隆する軟部腫瘍としては，隆起性皮膚線維肉腫と類上皮肉腫などがあり（T2R00002），さらに皮膚癌が鑑別にあげられる．なおこれらの腫瘍では腫瘍表面が潰瘍化することもある．

【文　献】

1） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Chapter 13, Fibrohistiocytic tumors of intermediate malignancy. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis；2008, p371-372

2） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Chapter 37, Malignant soft tissue tumors of uncertain type. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis；2008, p1191-1192

【解　説】

多発性に発生する軟部腫瘍としては，神経線維腫症 1 型（von Recklinghausen 病），多発性神経鞘腫（T2R00002）^1），多発性脂肪腫（脂肪腫症）（T2R00002）^2），多発性血管腫などがある．弾性線維腫も肩甲部に両側性に発生することがあり（T2R00002）^3）手掌や足底の線維腫症も両側性に発生することがある（TF00241，EV level Ⅴ）．

発生頻度は低いが，類上皮肉腫は多発する結節性の腫瘤として発症することがある（T2F12410，EV level Ⅴ）．

癌腫の軟部転移も多発性にみられることがあり，進行期の癌の患者においては鑑別診断に入れておく必要がある．

筋肉内に多発する腫瘤としては上記の多発性に発生する軟部腫瘍のほかサルコイドーシスも鑑別にあげられる．

【文　献】

1） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Chapter 29, Benign tumors of peripheral nerves. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis； 2008, p870

2） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Chapter 15, Benign lipomatous tumors. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis；2008, p436

3） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Chapter 15, Benign fibroblastic/myo fibroblastic proliferations. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis；2008, p207-208

4） TF00241

Bedi DG, Davidson DM：Plantar fibromatosis：most common sonographic appearance and variations. J Clin Ultrasound 2001；29（9）：499-505　［EV level Ⅴ］

5） T2F12410

Chbani L, Guillou L, Terrier P et al：Epithelioid sarcoma：a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 106 cases from the French sarcoma group. Am J Clin Pathol 2009；131（2）：222-227　［EV level Ⅴ］

【解　説】

悪性骨腫瘍の多くが痛みを伴うのに対して，軟部腫瘍は良性でも悪性であっても痛みを伴わないことが多い．したがって，痛みを伴う腫瘍に関して知識を得ることは診断上有用である．

疼痛を特徴とする腫瘍としては，良性軟部腫瘍では血管腫（T2F00622，EV level Ⅴ），グロムス腫瘍［（TF00216，EV level Ⅴ），（TF00085，EV level Ⅴ）］，血管平滑筋腫［（TF01152），（TF01186，EV level Ⅴ）］などがある．神経鞘腫は叩打痛，圧痛が特徴的であるが，自発痛は腫瘍が大きくならなければ多くはない（T2R00002）^5）．血管腫の疼痛は経過にて消失するが，また痛みが発生するということを繰り返すのが特徴である．グロムス腫瘍は思春期から成人の女性に好発し，疼痛はほぼ全例に認められ，持続性で，圧痛，叩打痛は著しく，安静時にも生じる．指尖部の疼痛を訴えて来院した患者18 例中14 例はグロムス腫瘍であり，3 例が血管腫，1 例が神経鞘腫との報告がある（TF00085，EV level Ⅴ）．

痛みを伴う非腫瘍性の腫瘤としては結節性筋膜炎がある．とくに前腕で皮下の腫瘤が痛みとともに突然に出現した場合は結節性筋膜炎（T2R00002）^7）が鑑別診断に第一にあげられる．

また痛みとともに急速に出現した深部の腫瘤では，常に血腫を鑑別診断にあげておく必要がある．

悪性腫瘍では滑膜肉腫［（TF00526，EV level Ⅴ），（T2F01196，EV level Ⅴ）］，悪性末梢神経鞘腫瘍（T2R00002）^10）が自発痛をきたすことがある．

【文　献】

1） T2F00622

Tang P, Hornicek FJ, Gebhardt MC, et al：Surgical treatment of hemangiomas of soft tissue. Clin Orthop Relat Res 2002；399：205-210　［EV level Ⅴ］

2） TF00216

Takata H, Ikuta Y, Ishida O et al：Treatment of subungual glomus tumour. Hand Surg 2001；6（1）：25-27　［EV level Ⅴ］

3） TF01152

Giannakopoulos PN, Sotereanos DG, Tomaino MM et al：Benign and malignant muscle tumors in the hand and forearm. Hand Clin 1995；11（2）： 191-201

4） TF01186

Lawson GM, Salter DM, Hooper G：Angioleiomyomas of the hand. A report of 14 cases. J Hand Surg［ Br］ 1995；20（4）：479-483　［EV Level�X］

5） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Chapter 29, Benign tumors of peripheral nervers. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis； 2008, p853

6） TF00085

Bhaskaranand K, Navadgi BC：Glomus tumour of the hand. J Hand Surg［Br］2002；27（3）：229-231　［EV level Ⅴ］

7） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Chapter 8, Benign fibroblastic/myofibroblastic proliferations. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis；2008, p177

8） TF00526

Scully SP, Temple HT, Harrelson JM：Synovial sarcoma of the foot and ankle. Clin Orthop Relat Res 1999；364：220-226　［EV level Ⅴ］

9） T2F01196

Chotel F, Unnithan A, Chandrasekar CR et al：Variability in the presentation of synovial sarcoma in children：a plea for greater awareness. J Bone Joint Surg Br 2008；90（8）：1090-1096　［EV level Ⅴ］

10） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Chapter 30, Malignant tumors of the peripheral nerves. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis；2008, p904

【解　説】

軟部肉腫の遠隔転移は血行性に生じることが多く，肺が第一の標的臓器になる．しかし，なかにはリンパ節への転移を生じるものもある．横紋筋肉腫，淡明細胞肉腫，類上皮肉腫がリンパ節転移をきたしやすいことが知られている．初診時にリンパ節の転移が認められる割合は成人の横紋筋肉腫においては84 例中27 例（34％）（T2F04765，EV level Ⅴ），淡明細胞肉腫では75 例中17 例（23％）（T2F00462，EV level Ⅴ），類上皮肉腫では106 例中5 例（6 ％）（T2F12410，EV level Ⅴ），血管肉腫161 例中5 例（3％）（T2F03439，EV level Ⅴ）であったとそれぞれ報告されている．また腫瘍以外では，たとえば腫瘍のある四肢に感染症があり，所属リンパ節が膨脹することもあるので，感染症の有無のチェックが必要である．

【文　献】

1） T2F04765

Little DJ, Ballo MT, Zagars GK et al：Adult rhabdomyosarcoma：outcome following multimodality treatment. Cancer 2002；95（2）：377-388　［EV level Ⅴ］

2） T2F00462

Kawai A, Hosono A, Nakayama R et al：Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses：a study of 75 patients. Cancer 2007；109（1）：109-116　［EV level Ⅴ］

3） T2F12410

Chbani L, Guillou L, Terrier P et al：Epithelioid sarcoma：a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 106 cases from the French sarcoma group. Am J Clin Pathol 2009；131（2）：222-227　［EV level Ⅴ］

4） T2F03439

Fayette J, Martin E, Piperno-Neumann S et al：Angiosarcomas, a heterogeneous group of sarcomas with specific behavior depending on primary site：a retrospective study of 161 cases. Ann Oncol 2007；18（12）： 2030-2036　［EV level Ⅴ］

【解　説】

臨床検査値で軟部肉腫に特異的なもの（軟部肉腫の腫瘍マーカー）は一般的にはない．しかし腫瘍サイズの大きな高悪性度軟部肉腫，あるいは多発性に転移して進行した軟部肉腫では，癌腫と同様にLDH の上昇を認めることがある．LDH 上昇は腫瘍が増大し，腫瘍細胞の一部が壊死することにより壊死した細胞よりLDH が血液中にでるためと考えられる．

また悪性線維性組織球腫（TF00061，EV level Ⅴ）や骨外性Ewing 肉腫では白血球増多，血清CRP 高値が認められることがある．

最近の研究で，類上皮肉腫に対してCA125 が腫瘍マーカーとなりうることが報告され（T2F12413，EV level Ⅴ），またその血中濃度が腫瘍増殖と相関していることも報告されている（T2F12411，EV level Ⅴ）．

さらに長期の骨痛，繰り返す病的骨折，低リン血症を示す腫瘍性骨軟化症では，原因腫瘍として軟部腫瘍と骨腫瘍が報告されており，線維芽細胞増殖因子23（FGF23）がマーカーとなりうることが報告されている（T2F12412，EV level Ⅴ）．

なお軟部腫瘍と鑑別すべき腫瘍である悪性リンパ腫においては，可溶性インターロイキン2 受容体（sIL-2R）が上昇することが多く，診断の補助や病勢のマーカーとして用いられている．ただし，sIL-2R はリンパ節腫脹を認める種々の疾患で上昇することが知られており，悪性リンパ腫に特異的なマーカーではない．

【文　献】

1） TF00061

Nakanishi H, Araki N, Kudawara I et al：Clinical implications of serum C-reactive protein levels in malignant fibrous histiocytoma. Int J Cancer 2002；99（2）：167-170　［EV level Ⅴ］

2） T2F12413

Kato H, Hatori M, Kokubun S et al：CA125 Expression in Epithelioid Sarcoma. Jpn J Clin Oncol 2004；34（3）：149-154　［EV level Ⅴ］

3） T2F12411

Hoshino M, Kawashima H, Ogose A et al：Serum CA 125 expression as a tumor marker for diagnosis and monitoring the clinical course of epithelioid sarcoma. J Cancer Res Clin Oncol ；136（3）：457-464　［EV level Ⅴ］

4） T2F12412

Imel EA, Peacock M, Pitukcheewanont P et al：Sensitivity of fibroblast growth factor 23 measurements in tumor-induced osteomalacia. J Clin Endocrinol Metab 2006；91（6）：2055-2061　［EV level Ⅴ］

【解　説】

MRI は組織分解能に優れていて，軟部腫瘍の性状を評価するのに最も適した画像検査である．しかし，本章CQ5 で記載するように，MRI のみで診断可能な腫瘍は多くないことに注意すべきであり，良・悪性の鑑別も困難なことが多い．必要に応じてCT や超音波などの他の画像検査を追加する（T2F12384）．軟部肉腫の多くは肺に転移するため，病期診断には，局所の評価に加えて，胸部CT を撮像することが望ましい［（T2F12384），（T2F03450）］．

【文　献】

1） T2F12384

Grimer R, Judson I, Peake D et al：Guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Sarcoma 2010；2010：506182

2） T2F03450

Casali PG, Jost L, Sleijfer S et al：Soft tissue sarcomas：ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008； 19 Suppl 2：ii89-93

【解　説】

脂肪腫では脂肪と一致した透過性の亢進がみられる（TF00113）．骨化性筋炎では腫瘤の辺縁に強く骨化が認められる（zoning phenomenon）［（TF01475，EV level Ⅴ），（TF01152）］．これに対して骨外性骨肉腫は中心部に不規則な骨形成を示す［（TF01475，EV level Ⅴ），（TF01116，EV level Ⅴ）］．血管腫の石灰化は大小の境界明瞭な丸い石灰化（静脈石）が特徴的であり，種々の割合で出現する［（TF00113），（T2F02141，EV level Ⅴ ），（T2F01065，EV level Ⅴ ），（T2F00622，EV level Ⅴ），（T2F00298，EV level Ⅴ）］．悪性腫瘍では，滑膜肉腫［（TF00113，EV level），（T2F02037，EV level Ⅴ），（T2F00410），（T2F00699）］，骨外性骨肉腫［（TF01475，EV level Ⅴ），（TF01116，EV level Ⅴ）］において石灰化を呈することが多い．

隣接骨皮質の変化では，血管腫では骨皮質の肥厚を認める場合がある．腱鞘巨細胞腫では骨皮質のびらん［（T2F00856，EV level Ⅴ），（T2F01380，EV level Ⅴ）］，びまん型巨細胞腫（色素性絨毛結節性滑膜炎）の特に股関節発生や足・足関節周囲発生では骨皮質のびらん・嚢腫形成が認められる場合がある［（TF00113），（T2F00892，EV level Ⅴ ），（TF00196，EV level Ⅴ ），（TF01231，EV level Ⅴ ），（TF00195，EV level Ⅴ）］．滑膜性骨軟骨腫症でも骨びらんが認められることがある（T2F00857，EV level Ⅴ）．悪性腫瘍では隣接骨への浸潤・破壊がみられることがある（T2F02037，EV level Ⅴ）．

【文　献】

1） TF00113

Bancroft LW, Peterson JJ, Kransdorf MJ et al：Soft tissue tumors of the lower extremities. Radiol Clin North Am 2002；40（5）：991-1011

2） TF01475

Kransdorf MJ, Meis JM：From the archives of the AFIP. Extraskeletal osseous and cartilaginous tumors of the extremities. Radiographics 1993；13（4）：853-884　［EV level Ⅴ］

3） TF01152

Giannakopoulos PN, Sotereanos DG, Tomaino MM et al：Benign and malignant muscle tumors in the hand and forearm. Hand Clin 1995；11（2）： 191-201

4） TF01116

Lee JS, Fetsch JF, Wasdhal DA et al：A review of 40 patients with extraskeletal osteosarcoma. Cancer 1995；76（11）：2253-2259　［EV level Ⅴ］

5） T2F02141

Griffin N, Khan N, Thomas JM et al：The radiological manifestations of intramuscular haemangiomas in adults：magnetic resonance imaging, computed tomography and ultrasound appearances. Skeletal Radiol 2007；36（11）：1051-1059　［EV level Ⅴ］

6） T2F01065

Wu JL, Wu CC, Wang SJ et al：Imaging strategies in intramuscular haemangiomas：an analysis of 20 cases. Int Orthop 2007；31（4）：569-575　［EV level Ⅴ］

7） T2F00622

Tang P, Hornicek FJ, Gebhardt MC et al：Surgical treatment of hemangiomas of soft tissue. Clin Orthop Relat Res 2002；399：205-210　［EV level Ⅴ］

8） T2F00298

Wild AT, Raab P, Krauspe R：Hemangioma of skeletal muscle. Arch Orthop Trauma Surg 2000；120（3-4）：139-143　［EV level Ⅴ］

9） T2F02037

Marzano L, Failoni S, Gallazzi M et al：The role of diagnostic imaging in synovial sarcoma. Our experience. Radiol Med 2004；107（5-6）：533-540　［EV level Ⅴ］

10） T2F00410

O'Sullivan PJ, Harris AC, Munk PL：Radiological features of synovial cell sarcoma. Br J Radiol 2008；81（964）：346-356

11） T2F00699

Stacy GS, Nair L：Magnetic resonance imaging features of extremity sarcomas of uncertain differentiation. Clin Radiol 2007；62（10）：950-958

12） T2F00856

De Schepper AM, Hogendoorn PC, Bloem JL：Giant cell tumors of the tendon sheath may present radiologically as intrinsic osseous lesions. Eur Radiol 2007；17（2）：499-502　［EV level Ⅴ］

13） T2F01380

Uriburu IJ, Levy VD：Intraosseous growth of giant cell tumors of the tendon sheath（localized nodular tenosynovitis）of the digits：report of 15 cases. J Hand Surg Am 1998；23（4）：732-736　［EV level Ⅴ］

14） T2F00892

Saxena A, Perez H：Pigmented villonodular synovitis about the ankle：a review of the literature and presentation in 10 athletic patients. Foot Ankle Int 2004；25（11）：819-826　［EV level Ⅴ］

15） TF00196

Gonzalez Della Valle A, Piccaluga F, Potter HG et al：Pigmented villonodular synovitis of the hip：2- to 23-year followup study. Clin Orthop Relat Res 2001；388：187-199　［EV level Ⅴ］

16） TF01231

Cotten A, Flipo RM, Chastanet P et al：Pigmented villonodular synovitis of the hip：review of radiographic features in 58 patients. Skeletal Radiol 1995； 24（1）：1-6　［EV level Ⅴ］

17） TF00195

Bhimani MA, Wenz JF, Frassica FJ：Pigmented villonodular synovitis：keys to early diagnosis. Clin Orthop Relat Res 2001；386：197-202　［EV level Ⅴ］

18） T2F00857

Adams ME, Saifuddin A：Characterisation of intra-articular soft tissue tumours and tumour-like lesions. Eur Radiol 2007；17（4）：950-958　［EV level Ⅴ］

【解　説】

発生部位などの臨床所見を併せて判断すると，血流の豊富な低エコー像として描出されるグロムス腫瘍［（T2F01995，EV level Ⅳ ），（T2F00100，EV level Ⅴ）］，足底腱膜に接して細長い形状で，低エコー像を呈する足底線維腫症（TF00241，EV level Ⅴ），手指に発症して辺縁明瞭な低エコー像を呈するガングリオン［（T2F00548，EV level Ⅴ），（TF01402，EV level Ⅴ）］などの診断に有用である．超音波検査は腫瘍の存在部位を特定するのに簡便で有用な検査である．生検時の併用（T2F00548，EV level Ⅴ），神経発生腫瘍の罹患神経の走行を特定［（T2F00091，EV level Ⅴ），（T2F01687，EV level Ⅳ）］，隣接する組織の評価（T2F00487，EV level Ⅴ）などに有用である．

【文　献】

1） T2F01995

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【解　説】

腫瘍内の石灰化を描出する上でCT は有効であり，筋肉内血管腫［（T2F02141，EV level Ⅴ），（T2F00298，EV level Ⅴ）］，悪性腫瘍では滑膜肉腫（T2F00410，EV level Ⅴ）などでみられる．腫瘍内の脂肪成分を描出することで脂肪腫，高分化型脂肪肉腫（T2F01538，EV level Ⅴ）や脂肪芽細胞腫（T2F01962，EV level Ⅴ），血管腫（T2F02141，EV level Ⅴ）の診断に有用である．腱鞘巨細胞腫などによる隣接する骨皮質の変化（T2F01380，EV level Ⅴ）を評価できる．

造影CT は，術前手術計画において腫瘍と血管の位置関係や腫瘍による血管浸潤の有無を評価するのに有用である（T2F12465，EV level Ⅴ）．

胸部CT は，軟部肉腫の肺転移の評価に有用である（Grade B，本章CQ1 参照）．

【文　献】

1） T2F02141

Griffin N, Khan N, Thomas JM et al：The radiological manifestations of intramuscular haemangiomas in adults：magnetic resonance imaging, computed tomography and ultrasound appearances. Skeletal Radiol 2007；36（11）：1051-1059　［EV level Ⅴ］

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【解　説】

脂肪腫は，脂肪組織が主体であるためT1，T2 でともに脂肪と同信号を示し，高分化型脂肪肉腫では脂肪腫と同様の所見を示すものや，内部が不均一となるものがある．両者の鑑別には脂肪抑制，T2/STIR（short tau inversion recovery）が有用であり，脂肪抑制での造影剤の取り込みの有無も有用であることが多い［（T2F00850，EV level Ⅳ），（T2F01538，EV level Ⅴ），（TF00623，EV level Ⅴ）］．褐色脂肪腫，幼少時に発症する脂肪芽細胞腫はT1 で脂肪以外の成分を描出し，脂肪より低信号を示し，脂肪抑制にて完全には抑制されない［（T2F02140，EV level Ⅴ），（T2F01962，EV level Ⅴ），（T2F00698，EV level Ⅴ），（T2F00932，EV level Ⅴ）］．

神経鞘腫では，神経周囲に存在する脂肪を描出するsplit fat sign，発生源である神経を示すentering and exiting nerve，T2 で中心が低信号，辺縁が高信号を示し（target sign），造影により中心が造影されることが診断に有用である［（T2F00075，EV level Ⅴ），（T2F00684，EV level Ⅳ），（T2F00519，EV level Ⅴ）］．

血管腫は境界が明瞭なものと広範囲に浸潤しているものがあり，脂肪成分を含むとT1 で脂肪と同じ信号を示す部分がある．また血腫が中に貯留し，器質化していないと赤血球成分と血漿成分が分離してT2 にてfluid-fluid level を示すことがある．血流のある部分は無信号として描出され，flow void と呼ばれる［（T2F00298，EV level Ⅴ），（T2F01065，EV level Ⅴ），（T2F02141，EV level Ⅴ），（TF00284，EV level Ⅴ），（T2F00700，EV level Ⅴ）］．嚢胞と血管腫の鑑別，充実性腫瘍と血管腫の鑑別に造影MRI が有用な場合がある．

腱鞘巨細胞腫，びまん型巨細胞腫（色素性絨毛結節性滑膜炎）はヘモジデリン含有細胞が出現するため，鉄成分が信号強度に影響してT1，T2 にて低信号を示す傾向がある．腱・腱鞘に隣接した発生，関節内発症などの発生部位と併せることで診断的価値が高まる［（TF00195，EV level Ⅴ），（TF01218，EV level Ⅴ），（TF00073，EV level�X），（TF00167），（TF00196，EV level�X），（TF00539，EV level�X），（TF01241，EV level Ⅴ），（T2F01645，EV level Ⅴ），（T2F00142），（T2F02107，EV level Ⅴ），（T2F00856，EV level Ⅴ）］．

滑膜肉腫では，T2 にて壊死・液体を示す高信号，血液を示す比較的高信号，石灰化・線維組織を示す低信号を描出し，triple signal intensity と呼ばれる．fluidfluid level を呈することもある．またサイズが小さいと境界明瞭で内部が均一な場合があり，良性と間違えられて切除されやすい［（TF00848，EV level Ⅴ），（T2F00410，EV level Ⅴ），（T2F02037，EV level Ⅴ），（T2F02111，EV level Ⅴ）］．

胞巣状軟部肉腫ではT1 にて筋より高信号を呈し，T2 で非常に高信号を示す．豊富な血流を反映してflow void が認められる［（TF00451，EV level Ⅴ），（T2F00699）］．

淡明細胞肉腫は腫瘍細胞にメラニンを含むことがあり，T1 でやや高信号，T2 でやや低信号を示すことがある（T2F00699）．

粘液線維肉腫は筋膜に沿って広がることが多く，T2 にてその広がりを評価することができる［（T2F00672，EV level Ⅴ），（T2F02154，EV level Ⅴ）］．

ガングリオンや滑液包炎，リンパ管腫は含有する液体を反映し，T1 で均一な低信号，T2 で均一の非常に高い信号を示す．辺縁だけが造影されるため粘液性の腫瘍とは鑑別できる［（TF00747），（TF00268），（TF00468，EV level Ⅴ）］．

粉瘤は，一部皮膚との間に皮下脂肪の存在しない部位があり，被膜により辺縁が明瞭で，多彩な内容物によりT1 で低−高信号，T2 で全体的に高信号の中に一部角質などの残屑による低信号を示す部分がある（T2F12409，EV level Ⅴ）．

ガングリオン，滑液包炎，腱鞘巨細胞腫，びまん型巨細胞腫（色素性絨毛結節性滑膜炎），Morton 神経腫，足底線維腫症，グロムス腫瘍などは発生部位とMRI所見を併せると診断により有用となる［（TF00747），（TF00268），（TF00113），（T2F02079），（T2F01755），（T2F00851，EV level Ⅴ），（T2F02036），（T2F00857，EV level Ⅴ）］．

【文　献】

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32） T2F00699

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33） T2F00672

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44） T2F00857

Adams ME, Saifuddin A：Characterisation of intra-articular soft tissue tumours and tumour-like lesions. Eur Radiol 2007；17（4）：950-958　［EV level Ⅴ］

【解　説】

タリウムシンチグラフィーによる良・悪性の鑑別に関しては，有用性とともに偽陽性，偽陰性が報告されている［（TF00722，EV level Ⅴ），（TF00800，EV level Ⅴ），（T2F12407，EV level Ⅴ），（T2F12405，EV level Ⅴ）］ので，組織学的に確認する必要がある．

放射線治療前後にタリウムシンチグラフィーを実施することで，集積減少と腫瘍壊死との相関を示した報告があり，その有用性が示唆されている（T2F12403，EV level Ⅳ）．また化学療法の効果判定におけるタリウムシンチグラフィーの有用性が示唆されている［（T2F12405，EV level Ⅴ），（T2F12406，EV level Ⅴ）］が，これらも感受性，特異性，精度にばらつきがある．

他のシンチグラフィーとして，ガリウムシンチグラフィーは軟部腫瘍に対して最近では用いられることが少なく，骨シンチグラフィーは腫瘍の骨皮質への浸潤や，骨への転移病巣の同定に有用となることがある．

【文　献】

1） TF00722

Sato O, Kawai A, Ozaki T et al： Value of thallium-201 scintigraphy in bone and soft tissue tumors. J Orthop Sci 1998；3（6）：297-303　［EV level Ⅴ］

2） TF00800

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3） T2F12407

Otsuka H, Terazawa K, Morita N et al：Thallium-201 chloride scintigraphy in soft tissue tumors. J Med Invest 2009；56（3-4）：136-141　［EV level Ⅴ］

4） T2F12405

Goto Y, Ihara K, Kawauchi S et al：Clinical significance of thallium-201 scintigraphy in bone and soft tissue tumors. J Orthop Sci 2002；7（3）：304-312　［EV level Ⅴ］

5） T2F12403

Choong PF, Nizam I, Ngan SY et al：Thallium-201 scintigraphy-a predictor of tumour necrosis in soft tissue sarcoma following preoperative radiotherapy? Eur J Surg Oncol 2003；29（10）：908-915　［EV Level Ⅳ］

6） T2F12406

Menendez LR, Fideler BM, Mirra J：Thallium-201 scanning for the evaluation of osteosarcoma and soft-tissue sarcoma. A study of the evaluation and predictability of the histological response to chemotherapy. J Bone Joint Surg Am 1993；75（4）：526-531　［EV level Ⅴ］

【解　説】

悪性腫瘍細胞は増殖のエネルギー源としてブドウ糖を利用していることから，ブドウ糖代謝を画像化すれば，悪性腫瘍細胞の活動状態がわかることが多い．ブドウ糖とよく似た構造式を持つFDG（fluorodeoxyglucose）を静脈内投与し，FDG の体内分布を撮影し，組織への取り込みを評価する．トレーサーとして¹⁸F で標識したFDG を用いて陽電子を検出するコンピュータ断層撮影技術がFDG-PET である．PET とCT を一体化したPET/CT も開発され，両画像をソフト的に重ね合わせた融合画像が主流となりつつある．

システマティックレビューにおいて，良・悪性の鑑別だけではなく，高悪性と低悪性の鑑別にも有用であることが示唆されている（T2F05093，EV level Ⅰ）．また，神経線維腫と悪性末梢神経鞘腫瘍との鑑別にSUV 値が有用であることが示唆されている［（T2F12401，EV level Ⅴ），（T2F12404，EV level Ⅴ）］．しかし，軟部肉腫一般においてはSUV 値にばらつきがあり，良・悪性の鑑別には適さない組織型もある（T2F12402，EV level Ⅴ）．

また，リンパ節転移・骨転移の検出において優れているとの報告がある（T2F08369，EV level Ⅳ）．

高悪性度軟部肉腫に対する化学療法の効果判定として，SUV 値が組織壊死率と相関することが報告されている（T2F05288，EV level Ⅳ）．また初診時でのSUV 値および術前化学療法前後でのSUV 下降幅と予後が相関するとの報告がある［（T2F00692，EV level Ⅳ），（T2F04823，EV level Ⅳ）］（化学療法効果判定については第9 章CQ2 も参照）．

軟部腫瘍に対する良・悪性診断，病期診断，再発・転移診断においてルーチン検査として推奨するために今後のデータの蓄積が必要である．

【文　献】

1） T2F05093

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7） T2F00692

Lisle JW, Eary JF, O'Sullivan J et al：Risk assessment based on FDG-PET imaging in patients with synovial sarcoma. Clin Orthop Relat Res 2009；467（6）：1605-1611　［EV Level Ⅳ］

8） T2F04823

Schuetze SM, Rubin BP, Vernon C et al：Use of positron emission tomography in localized extremity soft tissue sarcoma treated with neoadjuvant chemotherapy. Cancer 2005；103（2）：339-348　［EV Level Ⅳ］

【解　説】

軟部腫瘍の生検方法は，①針生検，②切開生検，③切除生検に分類される．各々に利点と欠点があるので，状況に応じて使い分ける必要がある．

針生検は組織診断を主目的として行われる．最近では超音波画像，CT，またはMRI をガイドにして行う手技が広まりつつある［（T2F11483，EV level Ⅴ），（T2F01166，EV level Ⅴ），（T2F00057，EV level Ⅴ）］．局所麻酔下に外来で行え，患者への侵襲が少なく組織診断が得られるので広く用いられている（T2F12430，EV level Ⅴ）．しかし組織採取量は少なく，経皮的に行われるので肉眼的な腫瘍の確認はできず，時には診断に不適切なサンプルしか得られないこともある．

切開生検は皮膚を切開し腫瘍を直視しながら腫瘍組織の一部を採取する方法で，一般には組織診断に十分量の腫瘍組織を採取することが可能である．皮膚を切開して腫瘍まで進入するため，全身麻酔，腰椎麻酔，または伝達麻酔などが必要なことが多いが，術中に迅速診断が行えれば，診断可能な組織が採取できたかの確認が可能である．

切除生検は腫瘤，または腫瘍全体を切除し組織診断する方法で，その適応は慎重でなければならないので本章CQ3 で別に述べる．

【文　献】

1） T2F11483

Hau A, Kim I, Kattapuram S et al：Accuracy of CT-guided biopsies in 359 patients with musculoskeletal lesions. Skeletal Radiol 2002；31（6）：349-353［EV level Ⅴ］

2） T2F01166

Carrino JA, Khurana B, Ready JE et al：Magnetic resonance imaging-guided percutaneous biopsy of musculoskeletal lesions. J Bone Joint Surg Am 2007； 89（10）：2179-2187　［EV level Ⅴ］

3） T2F00057

Narvani AA, Tsiridis E, Saifuddin A et al：Does image guidance improve accuracy of core needle biopsy in diagnosis of soft tissue tumours? Acta Orthop Belg 2009；75（2）：239-244　［EV level Ⅴ］

4） T2F12430

Strauss DC, Qureshi YA, Hayes AJ et al：The role of core needle biopsy in the diagnosis of suspected soft tissue tumours. J Surg Oncol 2010；102（5）： 523-529　［EV level Ⅴ］

【解　説】

針生検，切開生検，いずれでも生検の進入経路は腫瘍に汚染される．よって生検後の広範切除では，この進入経路も腫瘍と一緒に切除する必要性が生じることを考慮して生検針の刺入点や皮膚切開の部位を決めなければならない．生検が行われた症例のうち19.3% が，生検に伴う合併症によりその後の腫瘍の治療において何らかの影響を受け，生検で診断された597 例中18 例が本来不必要な患肢の切断を受けるに至ったとされている（T2F12426，EV level Ⅴ）．生検は腫瘍の手術に精通した医師が行うことが望ましい．

切開生検を行う場合の注意点として，①皮膚切開を皮膚や軟部組織の再建が容易な四肢長軸に沿って入れ（図1）［（T2F12424），（T2F12425）］，②腫瘍細胞の汚染を避けるため進入経路として重要な神経血管の近傍は避け［（T2F12424），（T2F12425）］，③筋間を進入経路とすると2 つの筋を汚染することになるので筋内に設定し（T2F12424），④進入経路の皮下組織や筋の剥離は最小限にとどめて腫瘍被膜に達するようにし，⑤出血による血腫の広がりも腫瘍細胞汚染の原因になるので確実に止血し［（T2F12424），（T2F12425）］，⑥ドレーンをおく場合には，皮膚切開上あるいはその延長線上のすぐ近傍に出し（T2F12424），⑦縫合針はなるべく幅を狭く掛ける（図2），などがあげられる．

図1皮膚切開の方向
広範切除後に皮膚や軟部組織の再建が容易な四肢長
軸に沿って入れることが重要である（T2F12424）．

図2切開生検時のドレーンの位置と縫合の注意点
ドレーンは入れないか（左端），切開創におくか（左から2 番目），切開線延長上のすぐ近傍に置く（左から3 番目）ようにする．縫合糸を幅広く掛けたり（右から3 番目），ドレーンを切開線から離れた所に置く（右から2 番目と右端）のは腫瘍の汚染が広がる可能性が高く不適切である．

他の注意点としては，病理診断に適した腫瘍組織を採取するため，画像所見をもとに壊死組織や血腫が予想される部位を避けることが必要である．また針生検では生検針で腫瘍を貫いてしまわないように注意する．腫瘍に対し針を深く入れすぎると腫瘍を深部へ播種することとなる（図3）．同様に局所麻酔薬を周囲に浸潤させる時にも，針が腫瘍に入らないように心がける．

切除生検での注意点は本章CQ3 で述べる．

図3針生検時の注意点
腫瘍に対し針を深く入れすぎると腫瘍を深部へ播種することとなる．

【文　献】

1） T2F12426

Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA：The hazards of the biopsy, revisited. Members of the Musculoskeletal Tumor Society. J Bone Joint Surg Am 1996；78（5）：656-663　［EV level Ⅴ］

2） T2F12424

Bickels J, Jelinek JS, Shmookler BM et al：Biopsy of musculoskeletal tumors. Current concepts. Clin Orthop Relat Res 1999；368：212-219

3） T2F12425

Scarborough MT：The biopsy. Instr Course Lect 2004；53：639-644

【解　説】

切除生検とは腫瘤，または腫瘍全体を切除して病理組織診断を行う生検方法である．これとは異なり，十分な術前画像検査をせず，良性であろうとの予想のもとに，切除縁に配慮することなく行われるものは“unplanned（total）excision” と呼ばれ［（T2F12428，EV level Ⅴ），（T2F12427，EV level Ⅴ）］，24 〜60％の症例で肉眼的，または組織学的な腫瘍の残存が報告されており（T2F12427，EV level Ⅴ），厳に慎むべきである．unplanned excision 後では，皮切部と腫瘍周辺組織への腫瘍の汚染が考えられるため，追加広範切除の範囲は一期的な広範切除に比べより広範なものとなり，しばしば皮弁や植皮を要し，時には機能障害が避けられない［（T2F12428，EV level Ⅴ ），（T2F12427，EV level Ⅴ ），（T2F12429，EV level Ⅴ）］．

以上から，切除生検は，針生検と切開生検が行えず，かつ切除生検で悪性と判明した時に追加広範切除を行いやすい部位の腫瘍に適応があると考えられる．より具体的な適応条件を示すと，①大きさが針，または切開生検を行うには小さすぎること（2 〜3 cm より小さいこと），②皮下にあること，③重要な血管神経などとは離れていて切除生検時にこれらを剥離する必要がないこと，④MRI などの術前画像検査が行われていること，の4 つである．

切除生検においても本章CQ2 で述べた切開生検時の注意事項の大部分がそのまま適応される．すなわち，①皮膚切開は四肢長軸に沿って入れ［（T2F12424），（T2F12425）］，②進入経路として重要な神経血管の近傍は避け［（T2F12424），（T2F12425）］，③進入経路の皮下組織や筋の剥離は最小限にとどめ，④血腫が生じないように確実に止血し［（T2F12424），（T2F12425）］，⑤ドレーンをおく場合には，皮膚切開上あるいはその延長線上のすぐ近傍に出し（T2F12424），⑥縫合針はなるべく幅を狭く掛けるようにすることなどである．また悪性腫瘍を疑う場合は，局所麻酔は避け全身麻酔下，または伝達麻酔下に行うことが望ましい．

【文　献】

1） T2F12428

Giuliano AE, Eilber FR：The rationale for planned reoperation after unplanned total excision of soft-tissue sarcomas. J Clin Oncol 1985；3（10）： 1344-1348　［EV level Ⅴ］

2） T2F12427

Chandrasekar CR, Wafa H, Grimer RJ et al：The effect of an unplanned excision of a soft-tissue sarcoma on prognosis. J Bone Joint Surg Br 2008；90（2）：203-208　［EV level Ⅴ］

3） T2F12429

Manoso MW, Frassica DA, Deune EG et al：Outcomes of re-excision after unplanned excisions of soft-tissue sarcomas. J Surg Oncol 2005；91（3）：153-158　［EV level Ⅴ］

4） T2F12424

Bickels J, Jelinek JS, Shmookler BM et al：Biopsy of musculoskeletal tumorsCurrent concepts. Clin Orthop Relat Res 1999；368：212-219

5） T2F12425

Scarborough MT：The biopsy. Instr Course Lect 2004；53：639-644

【解　説】

軟部腫瘍の病理組織標本提出書に必ず記載すべき8 項目を以下に箇条書きで示す．これらは病理医が病理診断する際に必須の情報である．

①年齢
②性
③部位
④罹病期間
⑤増大のスピード
⑥大きさ
⑦深さ（皮下，または筋内など）
⑧画像診断名

ほかに該当すれば記載したほうがよいと思われる事項を列挙すると，痛み，神経麻痺，外傷との関連性，Tinel sign，関節や腱，血管との連続性，初発または再発か，癌の既往歴，カフェオレ斑などの皮疹の有無，石灰化の有無，術前の化学療法や放射線治療の有無などがあげられる．

手術標本の場合には上記の項目のほかに割面のスケッチや写真を加えたほうが病理医は理解しやすい．血管神経などへの浸潤があるかどうか，切除範囲が十分であったかどうかなど，臨床で問題になった部位はこのスケッチ上に明記したほうがよい．できれば病理医が組織標本にする部位を選択する「切り出し」に立ち会えればよりよい検討が行える．できあがった病理組織標本は外科病理医と一緒に観察するのが理想であろう．もしそれができなくても標本を提出した医師は，病理診断報告書を見ながら病理組織標本を検鏡すべきである．疑問点があれば，病理医と直接協議するように心がけたい．

【解　説】

免疫組織化学的診断に使用される主なマーカーと軟部腫瘍の関連をまとめると表1 のようになる．ただし，病理組織診断と一致しないものも少なくないので，あくまで病理組織診断の補助として用いるべきである．

上皮性腫瘍と非上皮性の軟部腫瘍との鑑別にはvimentin やcytokeratin，EMA などが用いられることが多い．Vimentin は多くの軟部腫瘍が陽性を呈し，上皮性腫瘍では陰性となる．Cytokeratin とEMA は上皮性腫瘍で陽性になるが，軟部腫瘍では上皮様の性格をもつ滑膜肉腫，類上皮肉腫が陽性を呈しやすい．

筋原性組織のマーカーとしてはdesmin，myoglobin，myogenin，MyoD1，α-smooth muscle actin，HHF-35 などが用いられる．Desmin，HHF-35 は横紋筋，平滑筋の両者で陽性となり，平滑筋肉腫や横紋筋肉腫，良性の平滑筋腫，結節性筋膜炎などでも陽性となることが多い．myogenin，MyoD1，myoglobin は横紋筋に特異的なマーカーで，特にmyogenin は横紋筋肉腫で感度と特異性が高く診断に有用である（T2F12433，EV level Ⅳ）．α -smooth muscle actin は平滑筋に特異的なマーカーであるが，グロムス腫瘍（TF00927，EV level Ⅴ）でも陽性になることが多い．

血管内皮系マーカーではFactor Ⅷ，CD34，CD31 などが用いられる．血管腫，血管内皮腫，血管肉腫などで陽性になるものが多いが，CD34 は隆起性皮膚線維肉腫（T2F12431，EV level Ⅴ），孤在性線維性腫瘍などの線維性腫瘍（T2F12435，EV level Ⅴ）や，類上皮肉腫，神経鞘腫，神経線維腫などでも陽性になることが多い．

神経系マーカーとしてはS-100 protein，synaptophysin，NSE などが用いられるが，S-100 protein は神経鞘腫，神経線維腫，悪性末梢神経鞘腫瘍などの神経原性腫瘍の他に淡明細胞肉腫，脂肪肉腫，横紋筋肉腫，滑膜肉腫などでも陽性となることがある．Synaptophysin，NSE は骨外性Ewing 肉腫で陽性となる．

その他のマーカーとしては，HMB-45 が淡明細胞肉腫で陽性になることが多い（TF00457，EV level Ⅴ）．MIC2（CD99）はEwing 肉腫，横紋筋肉腫，滑膜肉腫で陽性になるものがある．Bcl-2 は特異的ではないものの滑膜肉腫や孤在性線維性腫瘍，隆起性皮膚線維肉腫で陽性であることが多い［（T2F12435，EV level Ⅴ），（T2F03174，EV level Ⅴ）］．滑膜肉腫では，近年TLE1 がこれらのマーカーよりも感度，特異度が高いとの報告がなされている（T2F12437，EV level Ⅴ）

【文　献】

1） T2F12433

Cessna MH, Zhou H, Perkins SL et al：Are myogenin and myoD1 expression specific for rhabdomyosarcoma? A study of 150 cases, with emphasis on spindle cell mimics. Am J Surg Pathol 2001；25（9）：1150-1157　［EV Level Ⅳ］

2） TF00927

Hatori M, Aiba S, Kato M et al：Expression of CD34 in glomus tumors. Tohoku J Exp Med 1997；182（3）：241-247　［EV level Ⅴ］

3） T2F12431

Abenoza P, Lillemoe T：CD34 and factor XⅢa in the differential diagnosis of dermatofibroma and dermatofibrosarcoma protuberans. Am J Dermatopathol 1993；15（5）：429-434　［EV level Ⅴ］

4） T2F12435

Hasegawa T, Matsuno Y, Shimoda T et al：Frequent expression of bcl-2 protein in solitary fibrous tumors. Jpn J Clin Oncol 1998；28（2）：86-91　［EV level Ⅴ］

5） TF00457

De Beuckeleer LH, De Schepper AM, Vandevenne JE et al：MR imaging of clear cell sarcoma（malignant melanoma of the soft parts）：a multicenter correlative MRI-pathology study of 21 cases and literature review. Skeletal Radiol 2000；29（4）：187-195　［EV level Ⅴ］

6） T2F03174

Suster S, Fisher C, Moran CA：Expression of bcl-2 oncoprotein in benign and malignant spindle cell tumors of soft tissue, skin, serosal surfaces, and gastrointestinal tract. Am J Surg Pathol 1998；22（7）：863-872　［EV level Ⅴ］

7） T2F12437

Terry J, Saito T, Subramanian S et al：TLE1 as a diagnostic immunohistochemical marker for synovial sarcoma emerging from gene expression profiling studies. Am J Surg Pathol 2007；31（2）：240-246　［EV level Ⅴ］

【解　説】

滑膜肉腫，骨外性Ewing 肉腫や胞巣型横紋筋肉腫などでは，腫瘍特異的な染色体転座の存在が知られている．染色体転座の結果として生じる融合遺伝子も同様に腫瘍特異的であることから，HE 染色や免疫組織化学検査では診断が困難な症例において，これらを検出する遺伝子診断は有用である．主な軟部腫瘍と診断的意義の大きい染色体転座および融合遺伝子をまとめると表1 のようになる．

染色体相互転座を検出するための染色体解析にはG-band 法，Spectral Karyotyping（SKY）法がある．染色体解析は手技的な習熟が必要で時間も要するが，外注検査が可能である．融合遺伝子の検出には，主にReverse Transcription Polymerase Chain Reaction（RT-PCR）法，Fluorescence in situ Hybridization（FISH）法がある．RT-PCR 法は凍結標本やパラフィン包埋標本から腫瘍細胞のRNA を抽出したのちに融合遺伝子を検出する方法であり，比較的安価に短時間で結果を得ることができる．一般的にパラフィン包埋標本では凍結標本と比べ検出率が落ちるとされるため，悪性を疑う場合には生検時に凍結標本を保存しておくことが望ましい．FISH 法は組織標本上で蛍光標識プローブを反応させ融合遺伝子を検出する方法で，融合遺伝子のバリエーションに左右されにくい．欠点としては，RTPCR 法はコンタミネーションによって偽陽性となる場合があること，FISH 法はやや高価で多少時間がかかること，判定に習熟を要することが挙げられる．またいずれの方法においても，サンプルの保存状態や手技的なミス，融合遺伝子のバリエーションによって偽陰性となる可能性がある．RT-PCR 法とFISH 法の検出力は一長一短で優劣はあまりないとされる（T2F12436，EV level Ⅳ）．これらの特徴を十分に認識し，診断に活用する必要がある．

【エビデンス】

• 遺伝子検査による融合遺伝子の検出率は報告によりばらつきがあるが，Ewing 肉腫/PNET ではEuro-E.W.I.N.G. 99 多施設共同研究における703 例の前向き検討で融合遺伝子が633 例（約90%）で検出されている（T2F12253，EV level Ⅴ）．胞巣型横紋筋肉腫ではChildren's Oncology Group の78 例中61 例（約78%）で検出され ている（T2F12432，EV level Ⅴ）．滑膜肉腫では病理学的に診断された88 例に対して遺伝子検査を行い，77 例（約90%）で陽性であった（T2F12434，EV level Ⅴ）．淡明細胞肉腫ではFrench sarcoma group の38 例中32 例（約86％）で陽性であった（T2C00139，EV level Ⅴ）．これらの結果から，融合遺伝子が検出されないことを除外診断規準として用いることは慎重に行わなくてはならない．

【文　献】

1） T2F12436

Machado I, Noguera R, Pellin A et al：Molecular diagnosis of Ewing sarcoma family of tumors：a comparative analysis of 560 cases with FISH and RTPCR. Diagn Mol Pathol 2009；18（4）：189-199　［EV Level �W］

2） T2F12253

Le Deley MC, Delattre O, Schaefer KL et al：Impact of EWS-ETS fusion type on disease progression in Ewing's sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor：prospective results from the cooperative Euro-E. W.I.N.G. 99 trial. J Clin Oncol 2010；28（12）：1982-1988　［EV Level �X］

3） T2F12432

Barr FG, Smith LM, Lynch JC et al：Examination of gene fusion status in archival samples of alveolar rhabdomyosarcoma entered on the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-III trial：a report from the Children's Oncology Group. J Mol Diagn 2006；8（2）：202-208　［EV Level �X］

4） T2F12434

Guillou L, Coindre J, Gallagher G et al：Detection of the synovial sarcoma translocation t（X;18）（SYT;SSX）in paraffin-embedded tissues using reverse transcriptase-polymerase chain reaction：a reliable and powerful diagnostic tool for pathologists. A molecular analysis of 221 mesenchymal tumors fixed in different fixatives. Hum Pathol 2001；32（1）：105-112　［EV Level �X］

5） T2C00139

Coindre JM, Hostein I, Terrier P et al：Diagnosis of clear cell sarcoma by real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction analysis of paraffin embedded tissues：clinicopathologic and molecular analysis of 44 patients from the French sarcoma group. Cancer 2006；107（5） 1055-1064　［EV Level �X］

【解　説】

初診時に遠隔転移を伴う軟部肉腫の2 年生存率は約20％であり，非転移例と比較しきわめて予後不良である［（T2F12443，EV level Ⅳ），（T2F12441，EV level Ⅳ）］．

リンパ節転移は，従来一括して遠隔転移と同等の予後不良因子として扱われてきたが（T2F12442，EV level Ⅴ），近年，孤立性のリンパ節転移は切除することにより予後がやや改善される可能性が出てきた［（T2F12441，EV level Ⅳ），（T2F03504，EV level Ⅳ），（T2F12408，EV level Ⅴ），（T2F00648，EV level Ⅳ）］．

腫瘍の発生部位は上肢，下肢，胸壁/ 体幹，後腹膜/ 腹腔内，内臓器，頭頚部について各々の予後が検討されている．四肢に比べて四肢以外の発生症例の予後は不良である（T2F08283，EV level Ⅳ）．

腫瘍の大きさは多くの解析で予後因子とされている．5 cm を超えるものは予後不良である（relative risk：RR 1.96 〜3.12）［（TF00842，EV level Ⅳ），（T2F08182，EV level Ⅳ），（T2F12438，EV level Ⅳ）］．あるいは，5 cm 未満の腫瘍に比べ，10 cm を超える腫瘍は予後不良である（RR 2.0 〜3.40）［（T2F01223，EV level Ⅳ），（TF01248，EV level Ⅳ）］．

浅層筋膜より深部に存在する腫瘍は，浅層筋膜より浅い腫瘍より，予後不良である（RR 1.3 〜6.35）［（TF00842，EV level Ⅳ ），（T2F08182，EV level Ⅳ ），（T2F12438，EV level Ⅳ），（T2F01223，EV level Ⅳ）］．

悪性度も強力な予後因子である．高悪性度腫瘍は低悪性度腫瘍に比べ予後不良である（RR 2.1 〜4.76）［（T2F08182，EV level Ⅳ ），（T2F01223，EV level Ⅳ ），（TF01248，EV level Ⅳ）］．近年，悪性度はGrade 1 から3 の3 段階に分類されることも多く，Grade があがるにつれて予後不良である（Grade 2：RR 3.12，Grade 3：RR 7.81）（T2F12439，EV level Ⅳ）．分類システムとしては，NCI とFNCLCC の2 つが広く使用されているが，後者の方が予後をよく反映しており，かつ検証もされていることから，より普及しつつある．FNCLCC では，腫瘍の分化度（表1），壊死の程度，核分裂数に各々スコアがつき，これらのスコアの合計点数よりGrade を求める仕組みとなっている（表2）［（T2F12440，EV level Ⅳ），（T2F08185，EV level Ⅳ）］．

組織型も予後因子としてあげられることが多いが，文献により必ずしも一致していない．線維肉腫が予後良好とされていることが多い［（T2F08182，EV level Ⅳ），（T2F01223，EV level Ⅳ），（TF01248，EV level Ⅳ）］．

初診時の年齢も予後因子として報告されており，高齢者ほど予後不良である（RR 1.03 〜1.25）［（T2F01223，EV level Ⅳ），（TF01248，EV level Ⅳ）］．

複数の予後因子から個々の患者の予後を推測するのは困難であるため，これらの予後因子をもとに具体的な予後を予測するノモグラムが作成され報告されている（T2F08283，EV level Ⅳ）．また，Memorial Sloan-Kettering Cancer Center のホームページで計算ツールが提供されている．

切除縁と局所再発は，治療の結果であるので真の意味での予後因子とはいえないが，予後因子として取り上げられる場合がある．断端陽性は予後不良である（RR 1.25 〜3.62）［（TF00842，EV level Ⅳ ），（T2F08182，EV level Ⅳ ），（T2F01223，EV level Ⅳ）］．局所再発も予後不良とする文献がある（RR 1.25 〜1.5）［（T2F08182，EV level Ⅳ），（T2F01223，EV level Ⅳ）］．局所再発をきたした時点での予後評価にも，ノモグラムが作成されている（T2F12444，EV level Ⅳ）．

【エビデンス】

1,066 例の四肢発生軟部肉腫症例中，39 例3.7％にリンパ節転移が発生していた．類上皮肉腫，横紋筋肉腫，淡明細胞肉腫，血管肉腫はリンパ節転移発生率が各々20％，19％，11.1％，11.1％と頻度が高かった．リンパ節転移の切除を受けた30 例の5 年生存率は57％であったのに対し，切除を受けなかった9 例は30 ヵ月以内に全例死亡した．孤立性リンパ節転移症例の4 年生存率が71％であったのに対し，全身への播種であった症例では21％であった．孤立性リンパ節転移とAJCC/UICC（第6 版）Stage Ⅲの症例の予後に違いはみられなかった（T2F12444，EV level Ⅳ）．

【文　献】

1） T2F12443

Kane JM, Finley JW, Driscoll D et al：The treatment and outcome of patients with soft tissue sarcomas and synchronous metastases. Sarcoma 2002；6（2）：69-73　［EV Level Ⅳ］

2） T2F12441

Ferguson PC, Deheshi BM, Chung P et al：Soft tissue sarcoma presenting with metastatic disease：Outcome with primary surgical resection. Cancer 2010；117（2）：372-379　［EV Level Ⅳ］

3） T2F12442

Gaakeer HA, Albus-Lutter CE, Gortzak E et al：Regional lymph node metastases in patients with soft tissue sarcomas of the extremities, what are the therapeutic consequences? Eur J Surg Oncol 1988；14（2）：151-156　［EV level Ⅴ］

4） T2F03504

Fong Y, Coit DG, Woodruff JM et al：Lymph node metastasis from soft tissue sarcoma in adults. Analysis of data from a prospective database of 1772 sarcoma patients. Ann Surg 1993；217（1）：72-77　［EV Level Ⅳ］

5） T2F12408

Mazeron JJ, Suit HD：Lymph nodes as sites of metastases from sarcomas of soft tissue. Cancer 1987；60（8）：1800-1808　［EV level Ⅴ］

6） T2F00648

Riad S, Griffin AM, Liberman B et al：Lymph node metastasis in soft tissue sarcoma in an extremity. Clin Orthop Relat Res 2004；426：129-134　［EV Level Ⅳ］

7） T2F08283

Kattan MW, Leung DH, Brennan MF：Postoperative nomogram for 12-year sarcoma-specific death. J Clin Oncol 2002；20（3）：791-796　［EV Level Ⅳ］

8） TF00842

Ueda T, Yoshikawa H, Mori S et al：Influence of local recurrence on the prognosis of soft-tissue sarcomas. J Bone Joint Surg Br 1997；79（4）：553-557　［EV Level Ⅳ］

9） T2F08182

Pisters PW, Leung DH, Woodruff J et al：Analysis of prognostic factors in 1,041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 1996；14（5）：1679-1689　［EV Level Ⅳ］

10） T2F12438

Coindre JM, Terrier P, Bui NB et al：Prognostic factors in adult patients with locally controlled soft tissue sarcoma. A study of 546 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. J Clin Oncol 1996；14（3）：869-877　［EV Level Ⅳ］

11） T2F01223

Weitz J, Antonescu CR, Brennan MF：Localized extremity soft tissue sarcoma：improved knowledge with unchanged survival over time. J Clin Oncol 2003；21（14）：2719-2725　［EV Level Ⅳ］

12） TF01248

Singer S, Corson JM, Gonin R et al：Prognostic factors predictive of survival and local recurrence for extremity soft tissue sarcoma. Ann Surg 1994；219（2）：165-173　［EV Level Ⅳ］

13） T2F12439

Coindre JM, Terrier P, Guillou L et al：Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas：a study of 1240 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. Cancer 2001；91（10）：1914-1926　［EV Level Ⅳ］

14） T2F12440

Coindre JM, Trojani M, Contesso G et al：Reproducibility of a histopathologic grading system for adult soft tissue sarcoma. Cancer 1986；58（2）：306-309［EV Level Ⅳ］

15） T2F08185

Guillou L, Coindre JM, Bonichon F et al：Comparative study of the National Cancer Institute and French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410 adult patients with soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 1997；15（1）：350-362　［EV Level Ⅳ］

16） T2F12444

Kattan MW, Heller G, Brennan MF：A competing-risks nomogram for sarcoma-specific death following local recurrence. Stat Med 2003；22（22）： 3515-3525　［EV Level Ⅳ］

【解　説】

5 cm あるいは10 cm を超える大きさの腫瘍は局所再発の危険因子であるとする文献がある（T2F01223，EV level Ⅳ）．また，不適切な切除縁は組織学的に断端陽性となることが多く，その場合は局所再発の危険因子となる（relative risk：RR 1.25 〜3）［（T2F01223，EV level Ⅳ），（T2F12438，EV level Ⅳ），（TF01239，EV level Ⅳ），（T2F08182，EV level Ⅳ），（TF01248，EV level Ⅳ）］．

【文　献】

1） T2F01223

Weitz J, Antonescu CR, Brennan MF：Localized extremity soft tissue sarcoma：improved knowledge with unchanged survival over time. J Clin Oncol 2003；21（14）：2719-2725　［EV Level Ⅳ］

2） T2F12438

Coindre JM, Terrier P, Bui NB et al：Prognostic factors in adult patients with locally controlled soft tissue sarcoma. A study of 546 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. J Clin Oncol 1996；14（3）：869-877　［EV Level Ⅳ］

3） TF01239

Gustafson P：Soft tissue sarcoma. Epidemiology and prognosis in 508 patients. Acta Orthop Scand Suppl 1994；259：1-31　［EV Level Ⅳ］

4） T2F08182

Pisters PW, Leung DH, Woodruff J et al：Analysis of prognostic factors in 1,041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 1996；14（5）：1679-1689　［EV Level Ⅳ］

5） TF01248

Singer S, Corson JM, Gonin R et al：Prognostic factors predictive of survival and local recurrence for extremity soft tissue sarcoma. Ann Surg 1994；219（2）：165-173　［EV Level Ⅳ］

【解　説】

軟部肉腫の治療は手術による切除が原則である．現在，患肢温存が手術の主流となり患肢切断は10％にまで低下した（T2R00002）．この場合も再発を予防するためには，適切な切除縁を確保した上での切除が原則である．

小児の横紋筋肉腫，Ewing 肉腫は化学療法の奏効率が高いため，術前化学療法により切除範囲の縮小が可能になる場合がある（T2R00002）．放射線単独治療は腫瘍が切除不可能な場合や患者の状態（高齢，合併症など）により手術が行えない場合などに用いられる（T2F09545，EV level Ⅴ）．

【文　献】

1） T2R00002

Weiss SW, Goldblum JR：Chapter 2 Clinical evaluation and treatment of soft tissue tumors. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 5th ed, Mosby-Elsevier, St Louis；2008.

2） T2F09545

Kepka L, Suit HD, Goldberg SI et al：Results of radiation therapy performed after unplanned surgery（without re-excision）for soft tissue sarcomas. J Surg Oncol 2005；92（1）：39-45　［EV level Ⅴ］

【解　説】

腫瘍反応層とは，腫瘍の膜様組織とその周囲の出血巣，変色した筋肉，浮腫状の組織など肉眼的な変色部を指し，切除縁評価に際しては，腫瘍と見なす．反応層を切除線が通過すれば辺縁切除縁である．広範切除縁とは，反応層が健常な組織で包まれるようにして切除されている状態である（T2R00007）．広範切除縁では，健常な組織の厚さ（腫瘍と切除線との距離）によって根治性に差がでる．腫瘍からの距離が離れるほど根治性はあがるが，術後機能は失われる．腫瘍周囲には，筋膜，関節包，腱鞘，血管外膜，神経上膜など腫瘍浸潤に対して抵抗性を示す組織（barrier）が存在する．このbarrier は，腫瘍から切除線までの距離に換算することが可能であり，barrier を利用することにより，切除の範囲を縮小できる．高悪性肉腫での再発率は，腫瘍から2 cm 相当の健常組織をつけて切除した場合には7〜13％であり，低悪性肉腫では，1 cm 相当の健常組織をつけて切除した場合10％であった［（T2F05495，EV level Ⅴ），（T2F12445）］．これは局所浸潤傾向を示す肉腫も含んだ再発率である．そこで，局所再発率10% 以下を適切な切除縁とすると，浸潤傾向に乏しい高悪性肉腫では2 cm 相当以上の健常組織をつけての切除，低悪性肉腫では1 cm 相当以上の健常組織をつけての切除が適切な切除縁となる．浸潤傾向を示すことが多い悪性線維性組織球腫における再発率は，1 cm 相当の健常組織をつけての切除では29% であるが，切除範囲を広げることにより再発率を下げることが可能であった［（T2F05495，EV level Ⅴ），（T2F12445）］．まとめると，最も広い切除範囲を必要とするのが，浸潤傾向が強い肉腫である．次いで非浸潤性の高悪性肉腫であり，非浸潤性の低悪性肉腫が最も狭い広範切除縁となる．放射線治療を併用せずに2.5 cm の切除縁で5 年間の再発率は，悪性度に関係なく10.8％との報告がある（T2F04474，EV level Ⅴ）．

手術単独で適切な切除縁の確保がむずかしいときに放射線治療が併用される．

【文　献】

1） T2R00007

日本整形外科学会骨・軟部腫瘍委員会（編）：骨・軟部肉腫切除縁評価法. 金原出版，東京；1989

2） T2F05495

Kawaguchi N, Ahmed AR, Matsumoto S et al：The concept of curative margin in surgery for bone and soft tissue sarcoma. Clin Orthop Relat Res 2004；419：165-172　［EV level Ⅴ］

3） T2F12445

Manabe J. Kawaguchi, N et al：Analysis of safety margins based on registration of surgical margins in Japan 1980-2005. Mod Surg Challenges Musculoskel Sarcoma 2007；16：177-183

4） T2F04474

Sampo M, Tarkkanen M, Huuhtanen R et al：Impact of the smallest surgical margin on local control in soft tissue sarcoma. Br J Surg 2008；95（2）：237-243　［EV level Ⅴ］

【解　説】

計画的に行われなかった手術後，および計画された手術であっても切除縁が腫瘍で汚染されていた場合，そこから再発や転移が起こりえるため追加広範切除が原則である（T2F12427，EV level Ⅴ）．腫瘍が残存した場合の再発率は75％との報告がある（T2F00995，EV level Ⅴ）．腫瘍が残存したまま経過観察することは倫理的問題があるため，追加広範切除の有用性について無作為に検討した報告はない．

主要な血管神経束や臓器が犠牲にならない場合は，追加広範切除が第一選択である．追加広範切除後，切除材料を検討し予想以上に手術瘢痕が広い場合には，さらに必要な治療を追加することができる．追加広範切除を行った症例での再発率は初回から広範切除を行ったものと変わらず［（T2J00001，EV level Ⅴ），（T2F12447，EV level Ⅴ），（T2F12446，EV level Ⅴ）］，再発後の広範切除群より低い（T2J00002，EV level Ⅳ）．

追加広範切除が不可能な場合や，機能を大きく損なうリスクが高い場合には，放射線照射を検討する．

【文　献】

1） T2F12427

Chandrasekar CR, Wafa H, Grimer RJ et al：The effect of an unplanned excision of a soft-tissue sarcoma on prognosis. J Bone Joint Surg Br 2008；90（2）：203-208　［EV level Ⅴ］

2） T2F00995

Matsumoto S, Ahmed AR, Kawaguchi N et al：Results of surgery for malignant fibrous histiocytomas of soft tissue. Int J Clin Oncol 2003；8（2）： 104-109　［EV level Ⅴ］

3） T2J00001

松本誠一, 川口智義, 真鍋　淳ほか：軟部肉腫における追加広範切除例の検討. 臨整外 1991；26（6）：701-706　［EV level Ⅴ］

4） T2F12447

Fiore M, Casali PG, Miceli R et al：Prognostic effect of re-excision in adult soft tissue sarcoma of the extremity. Ann Surg Oncol 2006；13（1）：110-117［EV level Ⅴ］

5） T2F12446

Arai E, Nishida Y, Tsukushi S et al：Clinical and treatment outcomes of planned and unplanned excisions of soft tissue sarcomas. Clin Orthop Relat Res 2010；468（11）：3028-3034　［EV level Ⅴ］

6） T2J00002

中　紀文, 荒木信人, 名井　陽ほか：悪性軟部腫瘍に対する追加広範切除術の検討. 骨・関節・靱帯 1999；12（4）：435-442　［EV Level Ⅳ］

【解　説】

悪性線維性組織球腫についてみると，術後再発率は，初回手術例で19.1％，再発手術例では53.6％であり，再発例の術後再発率が高かった．腫瘍反応層より1〜4 cm 相当の健常組織をつけて切除した場合の広範切除縁での再発率は，初回手術例では12.1%，再発例では60% であった（T2F00995，EV level Ⅴ）．治癒的切除縁（T2R00007）では再発はみられなかったことより，再発病変に対しては治癒的切除縁が安全と考えられる．

前回の手術瘢痕は可能であれば切除した方がよいが，瘢痕を広範囲で切除すると患肢温存がむずかしい場合には，放射線治療を併用し切除縁を縮小することも考慮する（T2J00003，EV level Ⅳ）．放射線治療を併用した場合の再発率は低下した（T2J00003，EV level Ⅳ）．

切除縁評価法において，治癒的切除縁とは，腫瘍反応層の外に5 cm 以上の健常組織が存在するか，腫瘍反応層の外に健常組織を介してbarrier が存在する場合である．

【文　献】

1） T2R00007

日本整形外科学会骨・軟部腫瘍委員会（編）：骨・軟部肉腫切除縁評価法，金原出版，東京；1989

2） T2F00995

Matsumoto S, Ahmed AR, Kawaguchi N et al：Results of surgery for malignant fibrous histiocytomas of soft tissue. Int J Clin Oncol 2003；8（2）： 104-109　［EV level Ⅴ］

3） T2J00003

小柳広高, 松本誠一, 真鍋　淳ほか：制圧への治療戦略　再発性骨・軟部悪性腫瘍 再発性軟部肉腫手術における安全な切除縁. 日整会誌 2009；83（1）： 22-27　［EV Level Ⅳ］

【解　説】

軟部肉腫は，化学療法に対する感受性から，円形細胞肉腫と非円形細胞肉腫に分けて考えることができる．円形細胞肉腫は，横紋筋肉腫や骨外性Ewing 肉腫等の組織学的に小円形の肉腫細胞から成る腫瘍であるが，化学療法の有効性が確立しており，それぞれに最適化されたレジメンが標準治療となっている．骨外性Ewing 肉腫に対しては，骨原発のEwing 肉腫と同じ治療戦略が採られ，vincristine，doxorubicin，cyclophosphamide（VDC）およびifosfamide，etoposide（IE）の交代療法が推奨されている［（T2C00532，EV level Ⅱ），（T2F08392，EVlevel Ⅱ）］．横紋筋肉腫小児例では，転移の有無や発生部位などでリスク分類が行われ，リスク別に治療レジメンが規定されている．整形外科領域で扱う四肢発生の横紋筋肉腫は，ほとんどが中間リスク群に相当しvincristine，actinomycin D，cyclophosphamide（VAC）3 剤によるレジメンが標準化学療法とされている ［（T2C00398，EV level Ⅱ），（T2F08399，EV level Ⅱ）］．

一方，非円形細胞肉腫は，紡錘形や多形性の細胞から成る，平滑筋肉腫，悪性線維性組織球腫，滑膜肉腫等の軟部腫瘍である．円形細胞肉腫よりもはるかに発生頻度が高いが，化学療法に対する感受性は低く，その有効性についてはいまだcontroversial な状況である．手術による切除が困難な進行例を中心に化学療法の治療開発が行われてきたが，比較試験においてdoxorubicin 単剤を超える治療成績を示したレジメンは報告されていない．したがって，軟部肉腫進行例に対しては，doxorubicin 単剤が標準治療に位置づけられている［（T2C00168，EV level Ⅰ），（T2F08223，EV level Ⅳ）］．近年，いくつかの新しいレジメンや薬剤の有効性が第Ⅱ相試験において示唆されており，今後の検証が期待される（転移症例については第12 章CQ2 を参照）．

非円形細胞肉腫の切除可能な非進行例に関しては，世界的には手術が標準治療とされているが，近年メタアナリシスによってdoxorubicin およびifosfamide による補助化学療法の有効性が示されている［（T2F09907，EV level Ⅰ），（T2F04906，EV level Ⅰ）］．特に高悪性度非円形細胞肉腫の切除可能なStage Ⅲ（AJCC 6th ed.）の四肢発生例については化学療法の有効性がより期待できることから，補助化学療法の実施を考慮すべきである．ただし，化学療法に際しては有害事象に対する注意が必要であり，患者の年齢や全身状態を考慮し適応を決定すべきであり，リスクとベネフィットに関する十分な説明を患者に行った上で実施すべきである．

【エビデンス】

Ewing 肉腫に対する化学療法のエビデンス

• Children’s Cancer Group（CCG）/Pediatric Oncology Group（POG）は，518 例の30 歳以下のEwing 肉腫症例に対し，vincristine, doxorubicin（adriamycin），cyclophosphamide，actinomycin D（VACA）4 剤による標準治療と，VACA とifosfamide，etoposide（IE）交代療法による試験治療のランダム化比較試験を行った．転移を有する120 症例に関しては，5 年無病生存率および全生存率は標準治療群でそれぞれ22％および35％，試験治療群で22％および34％であり，両群間で有意差は見られなかった（p ＝ 0.81）．一方，限局性の398 症例に関しては，5 年無病生存率が標準治療群で54％，試験治療群で69％（p ＝ 0.005），5 年全生存率は標準治療群で61％，試験治療群で72％（p ＝ 0.01）と，いずれも試験治療群が有意に優れていた．限局性Ewing 肉腫に対する化学療法としてVACA ＋ IE が推奨される（T2C00532，EV level Ⅱ）．
• actinomycin Dに関してはその有効性が疑問視されており，その後のレジメンからは外されている．COG は，転移のないEwing 肉腫症例471 例に対し，vincristine，doxorubicin，cyclophosphamide（VDC）およびifosfamide，etoposide（IE）交代療法を17 サイクル48 週で行う標準治療と，VDC ＋ IE 交代療法のdose intensity を高め11 サイクル30 週で行う強化治療によるランダム化比較試験を実施した．その結果，5 年無増悪生存率が標準治療群で72.1%（95%CI 65.8 〜77.5%），強化治療群で70.1%（95%CI 63.9 〜75.5%）と有意差が認められなかった（p ＝ 0.57）．5 年全生存率でも，標準治療群で80.5%（95%CI 74.7 〜85.1%），強化治療群で77.0%（95%CI 71.1 〜81.8%）と有意差が認められなかった．したがって，限局性Ewing 肉腫に対するVDC ＋ IE 交代療法において，dose intensity 増加のメリットはなかったと結論づけられた（T2F08392，EV level Ⅰ）．

横紋筋肉腫に対する化学療法のエビデンス

• Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group（IRSG）は，21歳以下の転移のない横紋筋肉腫症例に対し，標準治療であるvincristine，actinomycin D，cyclophosphamide（VAC 群）235 例，vincristine，actinomycin D，ifosfamide（VAI 群）222 例，およびvincristine，actinomycin D，etoposide（VAE 群）236 例の3 治療群に振り分けるランダム化比較試験を実施した（IRS-IV）．3 年無増悪生存率はVAC群75％，VAI 群77％，VAE 群77％であり，各群間で有意差はなかった（p ＝ 0.42）．したがって，中間リスク群の横紋筋肉腫に対する標準化学療法としては，依然としてVAC レジメンが推奨される（T2C00398，EV level Ⅱ）．
• Children’s Oncology Group（COG）は，50歳以下の中間リスク群の横紋筋肉腫617 例に対する標準治療VAC とVAC およびvincristine，topotecan，cyclophosphamide（VTC）交代療法（VAC/VTC）の試験治療によるランダム化比較試験を実施した．その結果，4 年無増悪生存率がVAC 群で73％，VAC/VTC 群で68％と有意差が認められなかった（p ＝ 0.3）．よって，この試験においてもVAC レジメンが中間リスク群の横紋筋肉腫に対する標準治療と結論づけられている（T2F08399，EV level Ⅱ）．

非円形細胞肉腫進行例に対する化学療法のエビデンス

• 軟部肉腫進行例に対するdoxorubicin単剤とdoxorubicinを含む併用化学療法の8 つのランダム化比較試験に登録された2,281 例のメタアナリシスの結果が報告された．化学療法に対するresponse rate は，fixed effect model による解析では，併用化学療法においてdoxorubicin 単剤よりも有意に高かった（odds ratio 1.29,95%CI 1.03 〜1.60, p ＝ 0.03）．しかし，random effect model による解析では，両群間でresponse rate の有意差は消失した（odds ratio 1.26, 95%CI 0.96 〜1.67, p ＝0.10）．また，1 年死亡率（odds ratio 0.87, 95%CI 0.73 〜1.05, p ＝ 0.14）および2 年死亡率（odds ratio 0.84, 95%CI 0.67 〜1.06, p ＝ 0.13）に関しても，両治療群間で有意差は認められなかった．したがって，doxorubicin 単剤に対する併用化学療法の優越性は認められず，軟部肉腫進行例においてはdoxorubicin 単剤が推奨される（T2C00168，EV level Ⅰ）．
• European Organization for Clinical and Treatment of Cancer（EORTC）で実施された，軟部肉腫進行例に対するanthracycline を中心とした化学療法の5 つのランダム化比較試験を含む7 臨床試験，2,185 例についての後ろ向き解析結果が報告された．ランダム化試験においては，doxorubicin 単剤とepirubicine 単剤の比較，doxorubicin ＋ dacarbazine ＋ cyclophosphamide ＋ vincrintine（CYVADIC）の4 週サイクル投与と8 週サイクル投与の比較，doxorubicin 単剤とdoxorubicin ＋ ifosfamide およびCYVADIC 3 群の比較，doxorubicin 単剤とepirubicine 単剤，epirubicine 単剤分割投与3 群の比較，doxorubicin ＋ ifosfamide 標準量とdoxorubicin ＋ ifosfamide 増量の比較が行われていた．化学療法による腫瘍縮小のresponse rate では，CYVADIC の4 週サイクルと8 週サイクルの比較試験で，4 週サイクル投与群が有意に優っていた（34% vs 15%, p ＝ 0.001）．しかし，有意差が認められたのはこの1 試験のみであり，その他の比較試験においてはレジメン間でresponse rate の有意差はみられなかった．生存に関しても，すべての比較試験でレジメン間の優劣が認められず，doxorubicin 単剤を上回る有効性は示されなかった（T2F08223，EV level Ⅳ）．

非円形細胞肉腫に対する補助化学療法のエビデンス

• Sarcoma Meta-analysis Collaboration（SMAC）による，限局性軟部肉腫に対するdoxorubicin を含む補助化学療法の14 比較試験1,568 例を集めたメタアナリシスの結果が報告された．補助化学療法は，局所再発の出現時期（hazard ratio 0.73,95%CI 0.56 〜0.94, p ＝ 0.016），遠隔転移の出現時期（hazard ratio 0.70, 95%CI 0.57〜0.85, p ＝ 0.0003）を有意に遅らせ，無病生存期間を有意に延長していた（hazard ratio 0.75, 95%CI 0.64 〜0.87, p ＝ 0.0001）．10 年無病生存率は手術単独で45%，補助化学療法で55% であり，absolute benefit は10%（95%CI 5 〜15%）であることが示された．しかし，全生存については両群間で有意差が認められなかった（hazard ratio 0.89, 95%CI 0.76 〜1.03, p ＝ 0.12）．補助化学療法の10 年生存率に対するabsolute benefit は4%（95%CI 1 〜9%）であった．一方，四肢発生例のみのサブグループ解析では，補助化学療法により全生存も有意に改善し（hazard ratio 0.80,p ＝ 0.029），そのabsolute benefit は7% であった．四肢発生例には補助化学療法がより有効であることが示唆された（T2F09907，EV level Ⅰ）．
• その後，SMAC以降に行われた軟部肉腫に対する補助化学療法の4つのランダム 化比較試験の結果を追加した，メタアナリシスのアップデートが行われた．このメタアナリシスでは18 比較試験が検討され，1,953 例が解析対象とされた．遠隔転移を含む再発に関しては，補助化学療法により有意に減少しており，SMAC で示された無病生存期間の延長が確認された（relative risk：RR 0.67, 95%CI 0.56〜0.82, p ＝ 0.0001）．また，SMAC でも報告されたとおり，doxorubicin を中心としifosfamideを含まない補助化学療法では，有意な全生存期間の改善は得られていなかった（RR 0.84, 95%CI 0.68 〜1.03, p ＝ 0.09）．しかし，anthracycline（doxorubicin またはepirubicin）とifosfamide 併用による補助化学療法の新しい4 比較試験においては，RR 0.56（95%CI 0.36 〜0.85）で有意に全生存の改善が認められた（p ＝0.01）．この4 試験を含めた18 比較試験全体としても，補助化学療法による全生存の改善は有意であった（RR 0.77, 95%CI 0.64 〜0.93, p ＝ 0.01）．また，補助化学療法による再発のabsolute risk の軽減は10%（95%CI 5 〜15%），死亡のabsolute risk の軽減は6%（95%CI 2 〜11%）であったが，anthracycline とifosfamide 併用では，死亡のabsolute risk の軽減は11%（95%CI 3 〜19%）とifosfamide を加えることで全生存に関する上乗せ効果が認められた．切除可能な軟部肉腫に対しては，anthracycline とifosfamide 併用の補助化学療法が有効である．しかし，その実施に際しては有害事象についても注意を払う必要がある（T2F04906，EV level Ⅰ）．

【文　献】

1） T2C00532

Grier HE, Krailo MD, Tarbell NJ et al：Addition of ifosfamide and etoposide to standard chemotherapy for Ewing's sarcoma and primitive neuroectodermal tumor of bone. N Engl J Med 2003；348（8）：694-701　［EV level Ⅱ］

2） T2F08392

Granowetter L, Womer R, Devidas M et al：Dose-intensified compared with standard chemotherapy for nonmetastatic Ewing sarcoma family of tumors： a Children's Oncology Group Study. J Clin Oncol 2009；27（15）：2536-2541　［EV level Ⅱ］

3） T2C00398

Crist WM, Anderson JR, Meza JL et al：Intergroup rhabdomyosarcoma study-IV：results for patients with nonmetastatic disease. J Clin Oncol 2001； 19（12）：3091-3102　［EV level Ⅱ］

4） T2F08399

Arndt CA, Stoner JA, Hawkins DS et al：Vincristine, actinomycin, and cyclophosphamide compared with vincristine, actinomycin,and cyclophosphamide alternating with vincristine, topotecan, and cyclophosphamide for intermediate-risk rhabdomyosarcoma：children's oncology group study D9803. J Clin Oncol 2009；27（31）：5182-5188　［EV level Ⅱ］

5） T2C00168

Bramwell V, Anderson D, Charette M et al：Doxorubicin-based chemotherapy for the palliative treatment of adult patients with locally advanced or metastatic soft tissue sarcoma. Cochrane Database 2001（4）： CD003293　［EV level Ⅰ］

6） T2F08223

Van Glabbeke M, van Oosterom AT, Oosterhuis JW et al：Prognostic factors for the outcome of chemotherapy in advanced soft tissue sarcoma： an analysis of 2,185 patients treated with anthracycline-containing first-line regimens--a European Organization for Clinical and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Study. J Clin Oncol 1999；17（1）：150-157　［EV Level Ⅳ］

7） T2F09907

Anonymous. Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults：meta-analysis of individual data. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Lancet 1997；350（9092）：1647-1654　［EV level Ⅰ］

8） T2F04906

Pervaiz N, Colterjohn N, Farrokhyar F et al：A systematic meta-analysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma. Cancer 2008；113（3）：573-581　［EV level Ⅰ］

【解　説】

化学療法の実施に当たっては，その効果を適切に評価することが重要である．軟部肉腫に対する化学療法の効果判定には，腫瘍切除標本における組織学的壊死率の有用性が示唆されている（T2F08260，EV level Ⅳ）．しかし，組織学的壊死率が予後と相関していなかったとする報告もあり，軟部肉腫に対する化学療法の効果判定法としては，骨肉腫の場合ほど評価が定まってはいない．

また，これまでにWHO 規準やRECIST 規準による画像上の腫瘍縮小率［（T2F08223，EV level Ⅳ ），（T2F08368，EV level Ⅳ ）］，タリウムシンチグラフィーにおける集積の低下等の有用性が論じられてきたが，探索的で後ろ向きの研究報告が多く，結果も一定ではない．近年，FDG-PET による腫瘍の糖代謝能の減少率が化学療法の効果判定に有用とする報告が多数なされており，今後の検証が期待されている（T2F05288，EV level Ⅳ）．（タリウムシンチグラフィーおよびFDG-PET については第4 章CQ6 およびCQ7 も参照）．

これらの画像による効果判定では，生命予後ではなく腫瘍壊死率との関係を論じたものが多いが，有用性の検証のために今後は生存期間をend point とした前向きな臨床研究の蓄積が必要である．

【エビデンス】

• 軟部肉腫に対するdoxorubicinを中心とした術前化学療法，放射線療法および手術による臨床試験に登録し，組織学的効果判定を行った496 例の解析で，切除標本における95％以上の腫瘍壊死率が得られていた群では，壊死率95% 未満の群に比較して有意に生命予後が改善していたことが報告された．10 年生存率は腫瘍壊死率95％以上群で71％，95% 未満群では55％であり（p ＝ 0.0001），relative risk（RR）は1.86 であった．また，10 年局所再発率に関しても，壊死率95％以上群で11％，95% 未満群では23% と，壊死率95％以上群で有意に局所再発が抑制されていた（p ＝ 0.0018）．RR は2.51 であった（T2F08260，EV level Ⅳ）．
• European Organization for Clinical and Treatment of Cancer（EORTC）で実施された5 つのランダム化比較試験を含む7 つの臨床試験に登録した軟部肉腫進行例2,185 例を対象に，anthracycline を中心とした化学療法に対するWHO 規準による画像上の奏効と生命予後との関連についての解析がなされている．比較試験においては，1 試験を除きレジメンの違いによって画像上の奏効率に有意差は見られなかったが，奏効率に有意差があった試験も含め，生存期間の有意差は認められなかった．完全奏効と部分奏効を合わせた画像診断による奏効率は26％であり，全症例の生存期間の中央値は51 週であった．化学療法に対する奏効と生存に影響を与える因子をロジスティック回帰分析およびCox 回帰分析による多変量解析でそれぞれ検定した結果，両者は一致せず，むしろ逆の影響を与える因子も存在した．この結果は，異なる予後因子を持つ化学療法に対する奏効と生存期間は必ずしも一致しないことを示しており，画像による効果判定による予後予測が困難であることが示唆された．新しい抗癌剤を用いた臨床試験においては，画像による奏効率で効果判定を行う場合が多いが，結果の解釈には注意する必要がある（T2F08223，EV level Ⅳ）．
• Burkeらは，Intergroup Rhabdomyosarcoma Study（IRS）�W臨床試験に登録され導入化学療法が終了した横紋筋肉腫症例444 例を対象に，治療開始後8 週時点でのWHO 規準による画像上の奏効と生命予後との相関に関する解析結果を報告している．全体の奏効率は77％（95%CI 73 〜81%）であり，内訳はcomplete response（CR）21％，partial response（PR）56% であった．一方，5 年無増悪生存率はCR 群で75％，PR群で71％，no response群で78%であり，有意差は認められなかった（p ＝ 0.57）．また，サブグループ解析で，放射線治療の時期や組織型別でも奏効率と5年無増悪生存率の関連について検討したが，いずれのサブグループにおいても画像による奏効率は無増悪生存率に影響していなかった（T2F08368，EV level Ⅳ）．
• Benzらは，軟部肉腫に対する術前化学療法の前向き試験を行い，FDG-PET/CTを用いた腫瘍組織の糖代謝能の測定によって術前化学療法の効果が判定可能か検討した．50 例の切除可能な軟部肉腫患者がこの試験に登録し，ifosfamide を中心とした術前化学療法を実施された．術前化学療法の開始前，1 サイクル終了後，術前化学療法終了後でFDG-PET/CT を撮影，FDG 取り込みの変化を測定し，切除標本の腫瘍壊死率との関連を調べた．組織学的な検討では，腫瘍壊死率が95％以上であったのは50 例中8 例（responder），95％未満であった症例は42 例（nonresponder）であり，組織学的奏効率は16％であった．治療前と比較し，化学療法1 サイクル終了後（早期判定）でのFDG 取り込み低下率が35％以上であれば，組織学的効果を感度100％，特異度67％で反映していた．また，化学療法終了時（後期判定）におけるFDG 取り込み低下率が60％以上であれば，感度88％，特異度68％で組織学的効果を反映していた．したがって，本研究では，FDG 取り込み低下率が35％以上というカットオフ値を用いて，1 サイクル終了時点という早期に軟部肉腫に対する術前化学療法の組織学的効果を予測可能である，と結論された（T2F05288，EV level Ⅳ）．

【文　献】

1） T2F08260

Eilber FC, Rosen G, Eckardt J et al：Treatment-induced pathologic necrosis：a predictor of local recurrence and survival in patients receiving neoadjuvant therapy for high-grade extremity soft tissue sarcomas. J Clin Oncol 2001；19（13）：3203-3209　［EV Level Ⅳ］

2） T2F08223

Van Glabbeke M, van Oosterom AT, Oosterhuis JW et al：Prognostic factors for the outcome of chemotherapy in advanced soft tissue sarcoma： an analysis of 2,185 patients treated with anthracycline-containing first-line regimens--a European Organization for Clinical and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Study. J Clin Oncol 1999；17（1）：150-157　［EV Level Ⅳ］

3） T2F08368

Burke M, Anderson JR, Kao SC et al：Assessment of response to induction therapy and its influence on 5-year failure-free survival in group Ⅲ rhabdomyosarcoma：the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-IV experience--a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 2007；25（31）：4909-4913　［EV Level Ⅳ］

4） T2F05288

Benz MR, Czernin J, Allen-Auerbach MS et al：FDG-PET/CT imaging predicts histopathologic treatment responses after the initial cycle of neoadjuvant chemotherapy in high-grade soft-tissue sarcomas. Clin Cancer Res 2009；15（8）：2856-2863　［EV Level Ⅳ］

【解　説】

前向き無作為化試験で，切除断端に腫瘍陰性あるいはごく一部の顕微鏡学的断端陽性例に対して，手術後に放射線治療を併用した群は放射線治療を施行しなかった群に比し有意に局所再発率が低下し，縮小手術に対する放射線治療は局所制御において有用であることが示された（T2F08204，EV level Ⅱ）．さらに後ろ向き試験においても縮小手術における放射線治療の局所制御における有用性が示されている［（T2F06014，EV level Ⅳ），（T2F06050，EV level Ⅳ）］．しかし広範切除がなされて局所再発のリスクが低いことが予想される症例は，手術単独でも10% 以下の局所再発率であり放射線治療は必要とは考えられない（T2F12455，EVlevel Ⅳ）．

切除不能病変や機能温存のため腫瘍切除を行わずに根治線量の放射線治療が行われることがある［（T2F12453，EV level Ⅲ），（T2C00342，EV level Ⅳ），（T2F07504，EV level Ⅴ），（T2F12450，EV level Ⅳ），（T2F12379，EV level Ⅴ）］．

また，緩和的放射線治療は切除不能な軟部悪性腫瘍に対して施行されることがある（T2F12448，EV level Ⅴ）．

放射線治療の合併症としては，二次癌の発生リスクが上昇し［（T2F12457，EV level Ⅳ），（T2F12451，EV level Ⅳ），（T2F12456，EV level Ⅳ），（T2F07522，EV level Ⅳ）］，局所の筋力低下，浮腫，関節可動域制限等が起こりやすい（T2F08204，EV level Ⅱ）．

【エビデンス】

• 1982 年に発表された前向き無作為化試験で四肢軟部肉腫患者の患肢温存術に放射線治療を加えた群（27 例）と切断術を行った群（16 例）との比較で，放射線治療の局所制御における有用性が示唆された（T2F12454，EV level Ⅱ）．その後前向き無作為化試験で，切除断端に腫瘍陰性あるいはごく一部の顕微鏡学的断端陽性例に対して，手術後に放射線治療を併用した群は放射線治療を施行しなかった群に比し有意に局所再発率が低下したとされ，手術に併用した放射線治療の局所制御における有用性が示された．具体的には経過観察中央値9.6 年において70 人の放射線治療群には局所再発はゼロであったが，放射線治療非施行群の71 人には9 人の局所再発がみられた．この研究では最終的な予後には放射線治療の有用性は見出されていない．さらに放射線治療群は関節可動域制限や浮腫の出現において非施行群に劣っていた（T2F08204，EV level Ⅱ）．
• その他いくつかの後ろ向き研究でも辺縁切除または一部切除断端陽性の場合，放射線治療が局所制御に有効であるデータが示されている［（T2F06014，EV level Ⅳ），（T2F06050，EV level Ⅳ）］．しかし腫瘍から1 cm 以上の切除縁が確保されていれば放射線治療を併用しなくとも良好な局所制御率（36 例中10 年の観察期間で再発なし）が達成されるとの報告がある（T2F12455，EV level Ⅳ）．
• 非円形細胞肉腫の組織型と放射線感受性について，粘液型脂肪肉腫は他の非円形細胞肉腫に比して放射線感受性の高いことを示唆する後ろ向き研究が存在する．手術と放射線治療を併用した四肢の軟部肉腫に関して粘液型脂肪肉腫はその他の軟部肉腫に比して5 年局所制御率97.7% 対89.6％と有意に優れた成績であった（T2F04915，EV level Ⅳ）．
• 化学療法および放射線治療の効果が高いとされる円形細胞肉腫，横紋筋肉腫とEwing 肉腫については，手術施行なしでも化学療法との併用で根治が期待できる報告がある．肉眼的腫瘍残存のある横紋筋肉腫に対して化学療法と放射線治療で治療した場合，手足の横紋筋肉腫（9.7 年の中央値経過観察）では11 例で全例局所再発はなかった（T2F12453，EV level Ⅲ）．また四肢に限定せず顔面などを含めた全身の横紋筋肉腫について化学療法と放射線治療併用の5 年無病生存率70% との報告がある（T2C00342，EV level Ⅳ）．骨と軟部Ewing 肉腫両方を対象とした研究においても放射線治療と化学療法での根治が期待できる報告がある（T2F07504，EV level Ⅴ）．しかし軟部Ewing 肉腫に限ってみると，放射線治療と化学療法併用の5 年無病生存率は16% であり，放射線治療，化学療法，手術療法を組み合わせた5 年無病生存率62% に比し有意に劣っていたとされる（T2F12450，EV level Ⅳ）．
• 円形細胞肉腫以外の軟部肉腫において化学療法と放射線治療による治療の可能性を示すものとして，切除不能な軟部肉腫（いずれも腫瘍径5 cm 以上）にifosfamide による化学療法と中央値60 Gy の放射線治療を行い，5 年局所制御率70% と，放射線単独治療のhistorical data に比べ良好な成績であったとの報告がある（T2F12379，EV level Ⅴ）．
• 切除不能な軟部肉腫に対する緩和的放射線治療に対する報告は少ないが，横紋筋肉腫4 例を含む小児悪性腫瘍患者40 例に対して5 〜30 Gy の緩和的治療を行い，60% に何らかの症状の軽快をみたとの報告がある（T2F12448，EV level Ⅴ）．
• 放射線治療部位に新たに発生する二次発癌の正確な頻度は不明であるが，わが国のアンケート調査によると，すべての悪性腫瘍に対する放射線治療のうち5 年生存した患者の0.3% に二次発癌がみられたとされ，その内訳は軟部肉腫，白血病，大腸癌，皮膚癌，膀胱癌，骨腫瘍などである（T2F12457，EV level Ⅳ）．小児に対する照射においては，軟部肉腫のみに限定する研究ではないが有意に2 次発癌のリスクが増加する［（T2F12451，EV level Ⅳ），（T2F12456，EV level Ⅳ），（T2F07522，EV level Ⅳ）］．
• 放射線治療によって局所の筋力低下，浮腫，関節可動域制限は高頻度に出現することが示されているが，quality of life にはほとんど影響がないとされる（T2F08204，EV level Ⅱ）．

【文　献】

1） T2F08204

Yang JC, Chang AE, Baker AR et al：Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 1998；16（1）：197-203　［EV level Ⅱ］

2） T2F06014

Keus RB, Rutgers EJ, Ho GH et al：Limb-sparing therapy of extremity soft tissue sarcomas：treatment outcome and long-term functional results. Eur J Cancer 1994；30A（10）：1459-1463　［EV Level Ⅳ］

3） T2F06050

Vraa S, Keller J, Nielsen OS et al：Prognostic factors in soft tissue sarcomas：the Aarhus experience. Eur J Cancer 1998；34（12）：1876-1882　［EV Level Ⅳ］

4） T2F12455

Rydholm A, Gustafson P, Rooser B et al：Limb-sparing surgery without radiotherapy based on anatomic location of soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 1991；9（10）：1757-1765　［EV Level Ⅳ］

5） T2F12448

Bhasker S, Bajpai V, Turaka A：Palliative radiotherapy in paediatric malignancies. Singapore Med J 2008；49（12）：998-1001　［EV level Ⅴ］

6） T2F12457

Sakai K, Kitamura T, Hinata H et al：Second cancers following radiotherapy of malignant tumors. The second mail survey in Japan. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1986；46（6）：811-818　［EV Level Ⅳ］

7） T2F12451

Friedman DL, Whitton J, Leisenring W et al：Subsequent neoplasms in 5-year survivors of childhood cancer：the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl Cancer Inst 2010；102（14）：1083-1095　［EV Level Ⅳ］

8） T2F12456

Sultan I, Rihani R, Hazin R et al：Second malignancies in patients with Ewing Sarcoma Family of Tumors：A population-based study. Acta Oncol 2010；49（2）：237-244　［EV Level Ⅳ］

9） T2F07522

Nguyen F, Rubino C, Guerin S et al：Risk of a second malignant neoplasm after cancer in childhood treated with radiotherapy：correlation with the integral dose restricted to the irradiated fields. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008；70（3）：908-915　［EV Level Ⅳ］

10） T2F12454

Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E et al：The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities：prospective randomized evaluations of（1）limbsparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and（2）the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 1982；196（3）：305-315　［EV level Ⅱ］

11） T2F04915

Chung PW, Deheshi BM, Ferguson PC et al：Radiosensitivity translates into excellent local control in extremity myxoid liposarcoma：a comparison with other soft tissue sarcomas. Cancer 2009；115（14）：3254-3261　［EV Level Ⅳ］

12） T2F12453

La TH, Wolden SL, Su Z et al：Local Therapy for Rhabdomyosarcoma of the Hands and Feet：Is Amputation Necessary? A Report from the Children's Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010：［Epub ahead of print］［EV level Ⅲ］

13） T2C00342

Donaldson SS, Meza J, Breneman JC et al：Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma--a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001；51（3）：718-728　［EV Level Ⅳ］

14） T2F07504

La TH, Meyers PA, Wexler LH et al：Radiation therapy for Ewing's sarcoma：results from Memorial Sloan-Kettering in the modern era. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006；64（2）：544-550　［EV level Ⅴ］

15） T2F12450

El Weshi A, Allam A, Ajarim D et al：Extraskeletal Ewing's sarcoma family of tumours in adults：analysis of 57 patients from a single institution. Clin Oncol（R Coll Radiol）2010；22（5）：374-381　［EV Level Ⅳ］

16） T2F12379

Eckert F, Matuschek C, Mueller AC et al：Definitive radiotherapy and single-agent radiosensitizing ifosfamide in patients with localized, irresectable soft tissue sarcoma：a retrospective analysis. Radiat Oncol 2010；5：55　［EV level Ⅴ］

【解　説】

術前照射と術後照射の比較

小線源治療

術中照射

【文　献】

1） T2F02454

Strander H, Turesson I, Cavallin-Stahl E：A systematic overview of radiation therapy effects in soft tissue sarcomas. Acta Oncol 2003；42（5-6）：516-531　［EV level Ⅰ］

2） T2F11275

Davis AM, O'Sullivan B, Turcotte R et al：Late radiation morbidity following randomization to preoperative versus postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. Radiother Oncol 2005；75（1）：48-53　［EV level Ⅱ］

3） T2F09914

O'Sullivan B, Davis AM, Turcotte R et al：Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs：a randomised trial. Lancet 2002；359（9325）：2235-2241　［EV level Ⅱ］

4） T2F12449

Cheng EY, Dusenbery KE, Winters MR et al：Soft tissue sarcomas： preoperative versus postoperative radiotherapy. J Surg Oncol 1996；61（2）： 90-99　［EV level Ⅲ］

5） T2F08180

Pisters PW, Harrison LB, Leung DH et al：Long-term results of a prospective randomized trial of adjuvant brachytherapy in soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 1996；14（3）：859-868　［EV level Ⅱ］

6） T2F07466

Petersen IA, Haddock MG, Donohue JH et al：Use of intraoperative electron beam radiotherapy in the management of retroperitoneal soft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002；52（2）：469-475　［EV level Ⅴ］

7） T2F07444

Alektiar KM, Hu K, Anderson L et al：High-dose-rate intraoperative radiation therapy（HDR-IORT）for retroperitoneal sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000；47（1）：157-163　［EV Level Ⅳ］

8） T2F03998

Sindelar WF, Kinsella TJ, Chen PW et al：Intraoperative radiotherapy in retroperitoneal sarcomas. Final results of a prospective, randomized, clinical trial. Arch Surg 1993；128（4）：402-410　［EV level Ⅱ］

【解　説】

重粒子線治療は，炭素などのイオンを超高速に加速した粒子線を用いた放射線治療であり，わが国を中心に近年発展した．線量の集中性と殺細胞効果（生物学的効果）において優れた特徴を持つ．切除不能な骨軟部肉腫に対する局所制御率は1 年で88%，3 年で73% とされ皮膚障害以外の重篤な副作用は少ない．切除不能な後腹膜肉腫24 例に限ってみると，5 年局所制御率は69% で消化管穿孔などの重篤な障害は生じなかった［（T2F12452，EV level Ⅳ），（T2F07545，EV level Ⅳ）］．対象とした症例が手術不能な骨盤周辺などの症例であったことを加味すれば，今後も考慮されてよい局所治療法である［（T2F12452，EV level Ⅳ），（T2F07545，EVlevel Ⅳ）］．

【文　献】

1） T2F12452

Kamada T, TsujⅡ H, Tsuji H et al：Efficacy and safety of carbon ion radiotherapy in bone and soft tissue sarcomas. J Clin Oncol 2002；20（22）： 4466-4471　［EV Level Ⅳ］

2） T2F07545

Serizawa I, Kagei K, Kamada T et al：Carbon ion radiotherapy for unresectable retroperitoneal sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009；75（4）：1105-1110　［EV Level Ⅳ］

【解　説】

温熱療法には全身を加温する方法（全身温熱療法）（T2F10512，EV level Ⅳ）と，癌やその近くを温める方法（局所温熱療法）があるが，局所温熱療法が多く行われている．軟部肉腫に対する局所温熱療法には，マイクロ波や電磁波を用いた装置で局所を体外から温める方法と，四肢に行うHILP（hyperthermic isolated limb perfusion）などがあり，各々化学療法・放射線治療・外科的切除と組み合されて使用されている（T2F12461，EV level Ⅳ）．海外で多く行われているHILP は，その多くが局所灌流にTNF（tumor necrosis factor）αとmelphalan が使用されており（T2F00224，EV level Ⅳ），高い奏効率が報告されているが，わが国での実施はむずかしい．温熱療法についての比較試験で有効性が確認されたのは，体外からの局所温熱療法のみであり（下記エビデンス参照）（T2F12336，EV level Ⅱ），いずれの方法もわが国ではあまり普及していない．

【エビデンス】

• 補助温熱化学療法に関する唯一のランダム化比較試験が報告されている（T2F12336，EV level Ⅱ）．コントロール群172 例にはEIA（etoposide, ifosfamide, doxorubicin）による術前術後の補助化学療法のみが行われ，試験治療群169 例には各々のEIA にBSD-2000 を用いたRHT（regional hyperthermia）が追加された．その結果，local progression-free survival（hazard ratio：HR 0.58, 95%CI 0.41〜0.84）とdisease-free survival（HR 0.70, 95%CI 0.54 〜0.92）が有意に延長した．サブグループ解析において四肢発生例ではこれらの生存期間の延長は証明されなかった．一方，骨盤・腹部・体幹を含む非四肢例ではlocal progression-freesurvival（HR 0.60, 95%CI 0.40〜0.90）とdisease-free survival（HR 0.64, 95%CI 0.46〜0.90）が有意に延長していた

【文　献】

1） T2F10512

Westermann AM, Wiedemann GJ, Jager E et al：A Systemic Hyperthermia Oncologic Working Group trial. Ifosfamide, carboplatin, and etoposide combined with 41.8 degrees C whole-body hyperthermia for metastatic soft tissue sarcoma. Oncology 2003；64（4）：312-321　［EV Level Ⅳ］

2） T2F12461

Otsuka T, Yonezawa M, Kamiyama F et al：Results of surgery and radiohyperthermo-chemotherapy for patients with soft-tissue sarcoma. Int J Clin Oncol 2001；6（5）：253-258　［EV Level Ⅳ］

3） T2F00224

Eggermont AM, Schraffordt Koops H, Klausner JM et al：Isolated limb perfusion with tumor necrosis factor and melphalan for limb salvage in 186 patients with locally advanced soft tissue extremity sarcomas. The cumulative multicenter European experience. Ann Surg 1996；224（6）：756-64；discussion 64-65　［EV Level Ⅳ］

4） T2F12336

Issels RD, Lindner LH, Verweij J et al：Neo-adjuvant chemotherapy alone or with regional hyperthermia for localised high-risk soft-tissue sarcoma：a randomised phase 3 multicentre study. Lancet Oncol 2010；11（6）：561-570［EV level Ⅱ］

【解　説】

軟部肉腫に対する免疫療法は，WT1 などの癌抗原，SYT-SSX などの組織型に特異的な融合蛋白，あるいは腫瘍細胞そのものを用いたワクチン療法［（T2F12460，EV level Ⅴ），（T2F05281，EV level Ⅴ），（T2F04929，EV level Ⅴ），（T2F12459，EV level Ⅴ）］，癌抗原に対する抗体療法［（T2F05016，EV level Ⅴ），（T2F00477，EV level Ⅴ）］，IL-2 を用いたサイトカイン療法（T2F08721，EV level Ⅴ），Leuvectin を用いたIL2 遺伝子治療（T2F08224，EV level Ⅳ）などが報告されているが，どれも少数例に対する第�T相試験もしくは第Ⅰ / Ⅱ相試験であり，治療方法も多岐にわたるため確立されたものはない．わが国でも数件の臨床試験が進行中であるので，現時点では免疫療法はこれら臨床試験の範囲内で行われるべきものと考える．

【文　献】

1） T2F12460

Ohta H, Hashii Y, Yoneda A et al：WT1（Wilms tumor 1）peptide immunotherapy for childhood rhabdomyosarcoma：a case report. Pediatr Hematol Oncol 2009；26（1）：74-83　［EV level Ⅴ］

2） T2F05281

Mackall CL, Rhee EH, Read EJ et al：A pilot study of consolidative immunotherapy in patients with high-risk pediatric sarcomas. Clin Cancer Res 2008；14（15）：4850-4858　［EV level Ⅴ］

3） T2F04929

Dillman R, Barth N, Selvan S et al：Phase I/Ⅱ trial of autologous tumor cell line-derived vaccines for recurrent or metastatic sarcomas. Cancer Biother Radiopharm 2004；19（5）：581-588　［EV level Ⅴ］

4） T2F12459

Kawaguchi S, Wada T, Ida K et al：Phase I vaccination trial of SYT-SSX junction peptide in patients with disseminated synovial sarcoma. J Transl Med 2005；3（1）：1　［EV level Ⅴ］

5） T2F05016

Choi BS, Sondel PM, Hank JA et al：Phase I trial of combined treatment with ch14.18 and R24 monoclonal antibodies and interleukin-2 for patients with melanoma or sarcoma. Cancer Immunol Immunother 2006；55（7）：761-774　［EV level Ⅴ］

6） T2F00477

Casper ES, Cordon-Cardo C, Houghton AN et al：Biological study of R24 mouse monoclonal antibody in patients undergoing thoracotomy for pulmonary metastases from soft tissue sarcoma. Cancer Invest 1994；12（1）： 20-25　［EV level Ⅴ］

7） T2F08721

Le Cesne A, Vassal G, Farace F et al：Combination interleukin-2 and doxorubicin in advanced adult solid tumors：circumvention of doxorubicin resistance in soft-tissue sarcoma? J Immunother 1999；22（3）：268-277　［EV level Ⅴ］

8） T2F08224

Galanis E, Hersh EM, Stopeck AT et al：Immunotherapy of advanced malignancy by direct gene transfer of an interleukin-2 DNA/DMRIE/DOPE lipid complex：phase I/Ⅱ experience. J Clin Oncol 1999；17（10）：3313-3323［EV Level Ⅳ］

【解　説】

軟部肉腫における転移病巣としては，肺転移［（T2F00440，EV level Ⅳ ），（T2F12462，EV level Ⅳ），（T2F04640，EV level Ⅳ），（T2F12463，EV level Ⅳ），（T2F05415，EV level Ⅳ）］が最も頻度が高く，その他，皮膚，軟部組織（T2F04692，EV level Ⅳ），リンパ節（T2F00648，EV level Ⅳ），骨（T2F12464，EV level Ⅴ），等に転移が見られる．肺転移をきたしやすい軟部肉腫は高悪性度，非円形細胞肉腫，滑膜肉腫，サイズ大（5 cm 超）という報告がある（T2F03505，EV level Ⅳ）．転移病巣はその出現時期や部位，多発か単発かなど状況に多様性があり，画一的な標準的治療指針はない．肺転移については完全切除を行うことで長期生存する症例が報告されている（T2F12462，EV level Ⅳ）．また，肺転移症例の予後良好な因子として，転移巣完全切除，転移出現までの長期無病生存（1 〜2.5 年），40 歳以下，組織学的低悪性度，肺転移個数≦ 3 個，等が報告されている［（T2F12462，EV level Ⅳ），（T2F04640，EV level Ⅳ），（T2F05415，EV level Ⅳ）］．リンパ節転移については，孤立性の症例では予後がよいとする報告がある（T2F04692，EV level Ⅳ）．以上のように予後良好な因子を持つ症例については外科的切除を行うことが推奨できる．また切除以外の治療方法としては，ラジオ波治療や定位放射線治療なども試行されている．

【文　献】

1） T2F00440

Ueda T, Uchida A, Kodama K et al：Aggressive pulmonary metastasectomy for soft tissue sarcomas. Cancer 1993；72（6）：1919-1925　［EV Level Ⅳ］

2） T2F12462

Billingsley KG, Burt ME, Jara E et al：Pulmonary metastases from soft tissue sarcoma：analysis of patterns of diseases and postmetastasis survival. Ann Surg 1999；229（5）：602-610；discussion 10-12　［EV Level Ⅳ］

3） T2F04640

van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW et al：Surgical treatment of lung metastases：The European Organization for Research and Treatment of Cancer-Soft Tissue and Bone Sarcoma Group study of 255 patients. Cancer 1996；77（4）：675-682　［EV Level Ⅳ］

4） T2F12463

Rehders A, Hosch SB, Scheunemann P et al：Benefit of surgical treatment of lung metastasis in soft tissue sarcoma. Arch Surg 2007；142（1）：70-75； discussion 6　［EV Level Ⅳ］

5） T2F05415

Kawai A, Fukuma H, Beppu Y et al：Pulmonary resection for metastatic soft tissue sarcomas. Clin Orthop Relat Res 1995；310：188-193　［EV Level Ⅳ］

6） T2F04692

Billingsley KG, Lewis JJ, Leung DH et al：Multifactorial analysis of the survival of patients with distant metastasis arising from primary extremity sarcoma. Cancer 1999；85（2）：389-395　［EV Level Ⅳ］

7） T2F00648

Riad S, Griffin AM, Liberman B et al：Lymph node metastasis in soft tissue sarcoma in an extremity. Clin Orthop Relat Res 2004；426：129-134　［EV Level Ⅳ］

8） T2F12464

Yoshikawa H, Ueda T, Kudawara I et al：Surgical treatment for skeletal metastases from soft tissue sarcomas：experience with 23 lesions in 20 patients. Sarcoma 1998；2（2）：107-114　［EV level Ⅴ］

9） T2F03505

Gadd MA, Casper ES, Woodruff JM et al：Development and treatment of pulmonary metastases in adult patients with extremity soft tissue sarcoma. Ann Surg 1993；218（6）：705-712　［EV Level Ⅳ］

【解　説】

一般に転移巣を有する患者の予後は不良であり，副作用の強い化学療法はメリット，デメリットを考慮の上，施行されるべきである．たとえば，効果が認められれば切除不能な肺転移が切除可能となる場合など，腫瘍の化学療法感受性や他の治療との併用効果等を検討して施行する必要がある［（T2F12384），（T2F12079）］．しかしながら軟部肉腫の組織型は多様で症例数がきわめて少ないため，個々の組織型についての有効性のエビデンスはほとんど得られておらず，小円型細胞肉腫を除き，多種の組織型を含む研究か後ろ向き試験のデータがほとんどである．そのなかで，doxorubicin は2003 年のメタアナリシスの結果（T2C00168，EV level Ⅰ）で単剤での有効性が確立された唯一のkey drug であり，世界的には転移例に対する標準レジメンとされている．また，ifosfamide も単剤，多剤での有効性が認められているが（T2F05094，EV level Ⅰ），doxorubicin を凌駕するものではなく，かつ，副作用も強く，転移に対する姑息的な治療目的で施行する場合には量や併用薬剤の十分な検討が必要である（T2F08366，EVlevel Ⅱ）．現時点で，doxorubicin，ifosfamide 以外で転移症例に有効である可能性を示唆されているのは，cyclophosfamide^*1，dacarbazine^*2，gemcitabine^*2，docetaxel^*2，trabectedin^*2，などで，gemcitabine ＋ docetaxel およびtrabectedin についてはそれぞれ平滑筋肉腫や粘液型脂肪肉腫での有効性が報告されている［（T2F12384），（T2F12079）］．また，liposomal doxorubicin^*1 やpaclitaxel^*2 は血管肉腫で有効との報告がある（T2F12384）．横紋筋肉腫などについてはvincristine^*1，dactinomycin^*1，cyclophosfamide（VAC）やvincristine，dactinomycin，ifosfamide，doxorubicin（VAIA）， そしてVAIA/CEVAIE（cyclophosfamide，etoposide^*1，vincristine，dactinomycin，ifosfamide，doxorubicin）等を用いたlarge scale study がある［（T2C00387，EV level Ⅱ ），（T2C00408，EV level Ⅲ ），（T2C00444，EVlevel Ⅴ）］．また，最近では分子標的治療薬を含め種々の新規化学療法の臨床試験が行われており，これらの情報も参考にして，効果が期待される新規薬剤への治験参加（T2F08396，EV level Ⅲ）も転移に対する治療選択枝となる．

＊ 1：軟部肉腫の一部に保険適用がある．
＊ 2：軟部肉腫への保険適用は日本ではまだない．

【文　献】

1） T2F12384

Grimer R, Judson I, Peake D et al：Guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Sarcoma 2010；2010：506182

2） T2F12079

Casali PG, Blay JY：Soft tissue sarcomas：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010；21 Suppl 5：v198-203.

3） T2C00168

Bramwell V, Anderson D, Charette M et al：Doxorubicin-based chemotherapy for the palliative treatment of adult patients with locally advanced or metastatic soft tissue sarcoma. Cochrane Database 2003（3）： CD003293　［EV level Ⅰ］

4） T2F05094

Verma S, Younus J, Stys-Norman D et al：Meta-analysis of ifosfamide-based combination chemotherapy in advanced soft tissue sarcoma. Cancer Treat Rev 2008；34（4）：339-347　［EV level Ⅰ］

5） T2F08366

Lorigan P, Verweij J, Papai Z et al：Phase Ⅲ trial of two investigational schedules of ifosfamide compared with standard-dose doxorubicin in advanced or metastatic soft tissue sarcoma：a European Organisation for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Study. J Clin Oncol 2007；25（21）：3144-3150　［EV level Ⅱ］

6） T2C00387

Crist W, Gehan EA, Ragab AH et al： The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 1995；13（3）：610-630　［EV level Ⅱ］

7） T2C00408

Oberlin O, Rey A, Lyden E et al：Prognostic factors in metastatic rhabdomyosarcomas：results of a pooled analysis from United States and European cooperative groups. J Clin Oncol 2008；26（14）：2384-2389　［EV level Ⅲ］

8） T2C00444

Rodeberg D, Arndt C, Breneman J et al：Characteristics and outcomes of rhabdomyosarcoma patients with isolated lung metastases from IRS-IV. J Pediatr Surg 2005；40（1）：256-262　［EV level Ⅴ］

9） T2F08396

Sleijfer S, Ray-Coquard I, Papai Z et al：Pazopanib, a multikinase angiogenesis inhibitor, in patients with relapsed or refractory advanced soft tissue sarcoma：a phase Ⅱ study from the European organisation for research and treatment of cancer-soft tissue and bone sarcoma group（EORTC study 62043）. J Clin Oncol 2009；27（19）：3126-3132　［EV level Ⅲ］