クリニカルクエスチョン・推奨一覧

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第1 章 診断およびサーベイランス

CQ No. Clinical Question 推奨 推奨の強さ エビデンスの強さ
CQ1 サーベイランスは，どのような方法で行うか？
  1. 1．C 型慢性肝疾患患者，B 型慢性肝疾患患者，および非ウイルス性の肝硬変患者が肝細胞癌の定期的スクリーニング対象である。
 強い推奨 B
  1. 2． 3～6 カ月間隔での腹部超音波検査を主体とし，腫瘍マーカー測定も用いたスクリーニングを軸とする。肝硬変患者などの超高危険群ではGd‒EOB‒DTPA を使用したMRI またはdynamic CT の併用も考慮する。
 強い推奨 B
CQ2 肝細胞癌の診断に有用な腫瘍マーカーは何か？
  1. 1．肝細胞癌の補助診断に有用な腫瘍マーカーとして，AFP，PIVKA‒II，AFP‒L3 分画を推奨する。
 強い推奨 A
  1. 2．小肝細胞癌の診断においては2 種以上の腫瘍マーカーを測定することを推奨する。
 強い推奨 A
CQ3 腫瘍マーカーの測定は，肝細胞癌の治療効果判定の指標として有用か？ 治療前に腫瘍マーカーが上昇している症例において，治療後にその腫瘍マーカーを測定することは，治療効果判定の指標として有用である。 強い推奨 B
CQ4 背景肝疾患の状態に応じて，AFP のカットオフ値を変える必要があるか？ 肝炎制御下において，AFP のカットオフ値を従来よりも下げることにより，検査感度は上昇する。 弱い推奨 C
CQ5 肝細胞癌の高危険群において，典型的肝細胞癌の診断に診断能が高い検査は何か？ 典型的肝細胞癌の診断のためにはdynamic CT, dynamic MRI，造影超音波検査のいずれかが勧められる。ただしいずれも施行可能であるならGd‒EOB‒DTPA 造影MRI を推奨する。 強い推奨 A
CQ6 慢性肝疾患患者において，造影CT にて多血性を示すがwashout がみられない病変にどのように対応するか？ Gd‒EOB‒DTPA造影MRIによる精査を行うことを推奨する。 弱い推奨 B
CQ7 慢性肝疾患患者の非多血性病変にどのように対応するか？
  1. a．慢性肝疾患患者の非多血性病変の診断においてGd‒EOB‒DTPA造影MRIは推奨されるか？
 Gd‒EOB‒DTPA造影MRIによる精査を行うことを推奨する。 強い推奨 B
  1. b．慢性肝疾患患者の非多血性病変の診断において定期的な経過観察は推奨されるか？
 Gd‒EOB‒DTPA造影MRI（またはdynamic CT）を用いた経過観察を推奨する。 強い推奨 B
CQ8 腎機能および肝機能低下患者における肝腫瘍の診断には，どの検査法が有用か？
  1. 1．腎機能低下患者における造影CT や造影MRI は，eGFR が30～60 mL/min/1.73 m2ではGd‒EOB‒DTPA 造影MRI，30 mL/min/1.73 m2未満ではSPIO 造影MRI，透析患者ではSPIO 造影MRI やdynamic CT の施行を考慮する。
 弱い推奨 B
  1. 2．腎機能が低下し造影CT や造影MRI が施行できない患者において，拡散強調像を含めた非造影MRI やペルフルブタンマイクロバブル造影を含めた超音波は，安全に施行でき，有用である。
 強い推奨 B
CQ9 肝細胞癌の病期診断に頭部MRI，胸部CT，骨シンチグラフィー，FDG‒PET は必要か？
  1. 1．肝外転移の危険因子を有する肝細胞癌患者に対して胸部CT，FDG‒PET を施行することを推奨する。
 弱い推奨 C
  1. 2．骨シンチグラフィーの施行はFDG‒PETが施行できない状況であれば考慮してもよい。
 弱い推奨 C
  1. 3．神経学的所見や肺転移のある肝細胞癌患者に対して，脳転移検索目的に頭部CTまたはMRI を考慮してもよい。
 弱い推奨 C

第2 章 治療アルゴリズム

CQ No. Clinical Question 推奨 推奨の強さ エビデンスの強さ
CQ10 単発肝細胞癌に対し，推奨できる治療法は何か？ 腫瘍径3 cm 以内では，肝切除または焼灼療法を推奨する。3 cm 超では第一選択として肝切除を推奨する。 強い推奨 A
CQ11 2，3 個肝細胞癌に対し，推奨できる治療法は何か？ 腫瘍径3 cm 以内では肝切除または焼灼療法を推奨する。3 cm 超では第一選択として肝切除，第二選択として塞栓療法を推奨する。 強い推奨 A
CQ12 4 個以上肝細胞癌に対し，推奨できる治療法は何か？ 第一選択として塞栓療法を推奨する。第二選択として肝動注化学療法または全身薬物療法を推奨する。 強い推奨 B
CQ13 肝障害度C（Child‒Pugh 分類C）の肝細胞癌に対し，推奨できる治療法は何か？

肝障害度C（Child‒Pugh 分類C）の肝細胞癌は，ミラノ基準内あるいは5‒5‒500 基準内＊であれば肝移植を推奨する。

＊遠隔転移や脈管侵襲なし，腫瘍径5 cm 以内かつ腫瘍数5 個以内かつAFP 500 ng/mL 以下

 強い推奨 B
CQ14 肝細胞癌の肝外転移に対し，推奨できる治療法は何か？ 肝外転移を伴う進行肝細胞癌に対しては薬物療法を推奨する。 強い推奨 A
CQ15 脈管侵襲陽性肝細胞癌に対し，推奨できる治療法は何か？
  1. 1．切除可能例では肝切除を推奨する。
 強い推奨 B
  1. 2．切除不能例では全身薬物療法を推奨する。
 強い推奨 B
  1. 3．肝切除，全身薬物療法が適応とならない場合には肝動注化学療法，塞栓療法を考慮する。
 弱い推奨 B

第3 章 予防

CQ No. Clinical Question 推奨 推奨の強さ エビデンスの強さ
CQ16 B型慢性肝疾患からの肝発癌予防として推奨できる治療法は何か？ HBV‒DNA陽性B型慢性肝炎・肝硬変の肝発癌予防に核酸アナログ製剤を推奨する。 強い推奨 B
CQ17 C型慢性肝疾患からの肝発癌予防として推奨できる治療法は何か？ C 型慢性肝炎・代償性C 型肝硬変患者の肝発癌予防にHCV 排除を目的とした抗ウイルス療法を推奨する。 強い推奨 B
CQ18 ウイルス性・非ウイルス性を問わず慢性肝疾患からの肝発癌予防法として推奨できるのは何か？ コーヒー摂取は，肝発癌リスクを減少させる可能性がある。 弱い推奨 C

第4 章 手術

CQ No. Clinical Question 推奨 推奨の強さ エビデンスの強さ
CQ19 肝切除はどのような患者に行うのが適切か？
  1. 1．肝切除が行われるべき患者は，肝臓に腫瘍が限局しており，腫瘍径にかかわらず個数が3 個以下である場合が望ましい。一次分枝までの門脈侵襲例は手術適応としてよい。
 強い推奨 B
  1. 2．高齢は肝切除の制限因子とはならない。
 強い推奨 B
  1. 3．急性期を乗り越えた破裂肝細胞癌は肝切除の適応となりうる。
 弱い推奨 B
CQ20 肝切除前肝機能の適切な評価法は？ 一般肝機能検査に加えICG 15 分停滞率を測定することを推奨する。手術適応は，これらの値と予定肝切除量とのバランスから決定するのが妥当である。 強い推奨 B
CQ21 安全で合理的な手術術式とは？ 小型の肝細胞癌（5 cm 以下）に対しては，小範囲の系統的切除，あるいは縮小手術としての部分切除（特に肝機能不良例）が選択される。大型の肝細胞癌に対しては2 区域以上の拡大切除（片肝切除を含む）が選択される。 強い推奨 B
CQ22 腹腔鏡下肝切除の手術適応は？
  1. 1．肝部分切除や肝外側区域切除が可能な肝前下領域（S2，3，4，5，6）の末梢に存在する5 cm 以下の単発腫瘍が良い適応である。
 強い推奨 B
  1. 2．高難度症例への適応は手術難度と施設の経験症例数などを考慮して決定する。
 強い推奨 B
CQ23 肝切離を安全に行うための手術手技は何か？
  1. 1．肝流入血流遮断は肝切離中出血量減少に有効である。
 強い推奨 B
  1. 2．中心静脈圧（CVP）低下は肝切離中出血量減少に有効である。
 強い推奨 A
  1. 3．開腹下片肝切除においてhanging maneuver は肝切離中出血量減少に有効である。
 弱い推奨 A
CQ24 肝切除の周術期管理として有用なものは何か？
  1. 1．待機的肝切除での腹腔ドレーン留置の有無は，出血・胆汁漏などのリスクを考慮して決定する。
 強い推奨 A
  1. 2．肝切除後の手術部位感染予防抗菌薬の投与期間は術後24時間までを推奨する。
 強い推奨 A
CQ25 肝切除の術前療法は有用か？ 肝細胞癌の予後改善を目的とした術前療法は推奨しない。 弱い推奨 C
CQ26 肝細胞癌に対する肝移植の適応基準は何か？ 非代償性肝硬変を伴うミラノ基準内あるいはミラノ基準外でも腫瘍径5 cm 以内かつ腫瘍数5 個以内かつAFP 500 ng/mL 以下（5‒5‒500 基準）の肝細胞癌に対し肝移植を考慮する。 強い推奨 B
CQ27 肝移植前の治療は移植後の予後を改善するか？ 肝移植が予定されている肝細胞癌に対する治療は推奨しない。 弱い推奨 C

第5 章 穿刺局所療法

CQ No. Clinical Question 推奨 推奨の強さ エビデンスの強さ
CQ28 穿刺局所療法はどのような患者に行うのが適切か？ 穿刺局所療法はChild‒Pugh 分類A あるいはB の症例で，腫瘍径3 cm 以下，腫瘍数3個以下の場合に推奨する。 強い推奨 A
CQ29 各穿刺局所療法の選択は，どのように行うのが適切か？ 穿刺局所療法としてRFAを推奨する。 強い推奨 A
CQ30 穿刺局所療法にTACE を併用することで予後を改善できるか？ 比較的大型の腫瘍に焼灼療法を適用する場合には，TACE との併用で予後改善が期待できる。 弱い推奨 B
CQ31 造影超音波やfusion imaging は局所治療の治療ガイドとして有用か？ 造影超音波やfusion imaging はB モードで描出が困難な肝細胞癌に対する治療ガイドとして有用である。 弱い推奨 B
CQ32 穿刺局所療法の効果判定に有用な画像診断は何か？ 穿刺局所療法の効果判定には，dynamic CT/MRI を推奨する。 強い推奨 B

第6 章 肝動脈（化学）塞栓療法 TA(C)E

CQ No. Clinical Question 推奨 推奨の強さ エビデンスの強さ
CQ33 TACE/TAEはどのような患者に行うのが適切か？
  1. 1．腫瘍個数4 個以上もしくは1～3 個で腫瘍径が3 cm 超，Child‒Pugh 分類A～B で，手術不能かつ穿刺局所療法の対象とならない多血性肝細胞癌に対する治療法として推奨する。
 強い推奨 A
  1. 2．門脈腫瘍栓を有する多血性肝細胞癌のうち，手術不能症例に対する治療法として考慮してよい。
 弱い推奨 C
CQ34 塞栓療法において塞栓物質や抗癌剤の選択はどのように行うのが適切か？ 塞栓療法においては，抗癌剤を混合したリピオドール®（ヨード化ケシ油脂肪酸エチルエステル）と多孔性ゼラチン粒を使用したconventional TACE（cTACE）あるいは，薬剤溶出性の球状塞栓物質を用いたTACE（DEB‒TACE）を推奨する。 強い推奨 B
CQ35 TACEの効果判定に有用な画像診断は何か？ Dynamic CT もしくはdynamic MRI を推奨する。 強い推奨 A
CQ36 塞栓療法と分子標的治療薬を併用するのは適切か？ 塞栓療法と分子標的治療薬の併用は，行うことを考慮してもよい。 弱い推奨 B
CQ37 どのような場合にTACE 不応と考えるか？

以下の3 条件のいずれかを満たした場合をTACE 不応と考える。

  1. ①2 回の適切なTACE を行っても標的病変の治療効果が不十分か，新たな肝内病変の出現
  2. ②脈管侵襲，肝外転移の出現
  3. ③腫瘍マーカーの持続的な上昇
 弱い推奨 C

第7 章 薬物療法

CQ No. Clinical Question 推奨 推奨の強さ エビデンスの強さ
CQ38 薬物療法は，どのような患者に行うのが適切か？ 薬物療法は，外科切除や肝移植，穿刺局所療法，TACE などが適応とならない進行肝細胞癌で，PS 良好かつ肝予備能が良好なChild‒Pugh 分類A 症例に行うことを推奨する。 強い推奨 A
CQ39 切除不能進行肝細胞癌の一次薬物療法に何を推奨するか？
  1. 1．切除不能進行肝細胞癌の一次薬物療法にアテゾリズマブ＋ベバシズマブ併用療法またはトレメリムマブ＋デュルバルマブ併用療法を推奨する。
 強い推奨 A
  1. 2．複合免疫療法が適さない場合はソラフェニブまたはレンバチニブまたはデュルバルマブによる治療を推奨する。
 強い推奨 A
CQ40 切除不能進行肝細胞癌の二次薬物療法以降の治療に何を推奨するか？ 二次薬物療法として，ソラフェニブ治療後画像進行を認め，Child‒Pugh 分類A でソラフェニブに忍容性を示した症例にレゴラフェニブによる治療を推奨する。また，ソラフェニブ治療後画像進行または副作用にて中止した，Child‒Pugh 分類A でAFP 400 ng/mL 以上の症例にラムシルマブによる治療を推奨する。ソラフェニブによる治療歴を有し，全身薬物療法後に増悪したChild‒Pugh 分類A の症例にカボザンチニブによる治療を推奨する。 強い推奨 A
CQ41 切除不能進行肝細胞癌に肝動注化学療法は推奨されるか？ 外科切除，肝移植，穿刺局所療法，TACE の適応とならない肝内多発または脈管侵襲を伴う進行肝細胞癌では，肝動注化学療法を行ってよい。 弱い推奨 B
CQ42 薬物療法の治療効果判定はどのようにするか？ 薬物療法の治療効果判定においては，RECIST またはmodified RECIST を用いることを推奨する。 強い推奨 A

第8 章 放射線治療

CQ No. Clinical Question 推奨 推奨の強さ エビデンスの強さ
CQ43 体幹部定位放射線治療はどのような患者に行うのが適切か？ 1～3 個の肝細胞癌において，脈管侵襲の有無にかかわらず，切除・穿刺局所療法が施行困難な，Child‒Pugh 分類A～B 7 点，腫瘍径が5 cm 以下の場合，体幹部定位放射線治療を行ってよい。 弱い推奨 B
CQ44 粒子線治療（陽子線治療，重粒子線治療）はどのような患者に行うのが適切か？ 肝切除・穿刺局所療法が施行困難な肝細胞癌に対して，粒子線治療〔陽子線治療，重粒子（炭素イオン）線治療〕を行ってよい。 弱い推奨 B
CQ45 肝細胞癌の骨転移・脳転移の症状緩和目的に放射線治療は推奨されるか？
  1. 1．骨転移に対して疼痛緩和目的の放射線治療を行うことを推奨する。
 強い推奨 A
  1. 2．脳転移に対して放射線治療を行うことを推奨する。
 強い推奨 A
CQ46 放射線治療後の治療効果判定はどのようにするか？ 放射線治療後の治療効果判定は，dynamic CT/MRI を用い，6 カ月以上治療病巣の増大や早期濃染の増大がないことを局所制御とする。 強い推奨 B

第9 章 治療後のサーベイランス・再発予防・再発治療

CQ No. Clinical Question 推奨 推奨の強さ エビデンスの強さ
CQ47 肝切除後・穿刺局所療法後，どのように経過観察するか？ 初発時の超高危険群に対するサーベイランスと同様に腫瘍マーカーと画像検査の併用による経過観察を推奨する。 強い推奨 C
CQ48 肝切除後・穿刺局所療法後の有効な再発予防法は何か？ ウイルス肝炎に起因する肝細胞癌において，肝切除後や穿刺局所療法後の抗ウイルス療法は，再発抑制や生存率の向上に寄与する可能性がある。 弱い推奨 B
CQ49 肝切除後・穿刺局所療法後の再発に対する有効な治療法は何か？ 肝切除後・穿刺局所療法後の再発に対する治療は，初回治療時の治療アルゴリズムに準ずることを推奨する。 強い推奨 C
CQ50 肝移植後，どのように経過観察するか？ 肝切除後・穿刺局所療法後と同様，初発時の超高危険群に対するサーベイランスに準じた腫瘍マーカーと画像検査の併用による経過観察を推奨する。 強い推奨 C
CQ51 肝移植後の有効な再発予防法は何か？ 肝移植後の mTOR阻害薬による管理は肝細胞癌の再発を抑制する。 弱い推奨 C
CQ52 肝移植後の再発に対する有効な治療法は何か？
  1. 1．肝移植後の再発に対しては可能であれば再発病巣の切除を，不可能であれば薬物療法を考慮する。
 弱い推奨 C
  1. 2． mTOR 阻害薬非使用例においては投与を考慮する。
 弱い推奨 C