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1章　口腔再建

CQ1

舌癌切除後の術後機能は，切除範囲，年齢，放射線治療，再建方法に影響されるか？

推奨グレードB: 舌癌切除後の術後話機能（摂食・会話機能）に影響を及ぼす因子は，切除範囲，術前後の放射線治療である。

根拠・解説

舌切除後の術後機能（摂食・会話）に影響を及ぼす因子として考えられるものとして，切除範囲，手術時年齢，放射線治療，再建方法（一次縫合，植皮，有茎皮弁，遊離皮弁）などが挙げられる。それぞれについて記述する。
1）切除範囲：切除範囲（腫瘍の大きさ）と術後機能に関する論文1, 4, 8-11, 14-16）は多く，T1，2 とT3，4（腫瘍の大きさ）で明らかに差があるとする論文11, 13, 15）や，術後の嚥下には口部舌と舌根の両者の切除量が関与し，特に後者の影響が大きいとの報告5, 7, 10, 14）が多い。下顎骨の合併切除も術後機能に影響を与える8, 10）とされている。腫瘍の大きさに伴う切除量の範囲は術後機能に強く影響すると結論できる。
2）手術時年齢：術後機能は手術時年齢に関係ないとする論文1, 9）と，60 歳以上7）や高齢者ほど悪い8）とする論文に二分されるが，いずれもエビデンスレベルは高くない。一方，術前において65 歳以下の機能が明らかによい11）と報告している論文もある。しかし，実際の臨床では同年齢でも個々の患者で機能が異なり，実年齢だけが術後機能に影響を及ぼすとは結論できない。
3）放射線治療（RT）：術前または術後のRT は，術後機能に影響を与えると結論づけている論文2, 6, 7, 9-11, 13, 14）が多い。RT の影響は，T や所属リンパ節転移などの切除範囲に関連してくるが，論文13, 14）の多変量解析や，論文2）の症例対照研究で明らかに差が出ている。手術部位の線維化に伴う強度の瘢痕形成や，唾液腺障害による口腔粘膜の乾燥化などが原因とされている。
4）再建方法：再建方法に関しては，一次縫合，植皮，皮弁（有茎・遊離），皮弁の種類（前腕，大腿，上腕，腹直筋，広背筋，骨付き皮弁）などが挙げられる。しかし，術後機能に関するエビデンスレベルの高い論文はない。切除範囲が少なければ一次縫合や薄い皮弁が望ましく3, 4, 8, 14, 15），広範囲切除の場合には腹直筋皮弁などの容量のある皮弁の選択がよいとしている報告1, 10, 12, 17）が多いが，すべてC1 レベルの推奨度にとどまる。

今後の課題

口腔癌，特に舌癌切除後の術後機能に左右する大きな因子は，切除範囲と放射線治療である。しかし，実臨床においてはPS（Performance status）を含めた局所の機能的年齢や，精神的意欲，再建方法などが影響していることは十分に考えられる。今後これらを明らかにするためには，摂食会話機能の評価方法や評価時期の統一化とともにランダム化比較試験などのエビデンスの高い臨床研究の必要性が感じられる。

参考文献

1）: Vega C, León X, Cervelli D, et al. Total or subtotal glossectomy with microsurgical reconstruction: functional and oncological results. Microsurgery, 31: 517-23, 2011（Ⅳ）
2）: Shin YS, Koh YW, Kim SH, et al. Radiotherapy deteriorates postoperative functional outcome after partial glossectomy with free flap reconstruction. J Oral Maxillofac Surg, 70: 216-20, 2012（Ⅳ）
3）: Thankappan K, Kuriakose MA, Chatni SS, et al. Lateral arm free flap for oral tongue reconstruction: an analysis of surgical details, morbidity, and functional and aesthetic outcome. Ann Plast Surg, 66: 261-6, 2011（Ⅳ）
4）: Matsui Y, Shirota T, Yamashita Y, et al. Analyses of speech intelligibility in patients after glossectomy and reconstruction with fasciocutaneous/myocutaneous flaps. Int J Oral Maxillofac Surg, 38: 339-45, 2009（Ⅴ）
5）: Hartl DM, Dauchy S, Escande C, et al. Quality of life after free-flap tongue reconstruction. J Laryngol Otol, 123: 550-4, 2009（Ⅳ）
6）: Kazi R, Prasad V, Venkitaraman R, et al. Questionnaire analysis of swallowing-related outcomes following glossectomy. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 70: 151-5, 2008（Ⅳ）
7）: Fujimoto Y, Hasegawa Y, Yamada H, et al. Swallowing function following extensive resection of oral or oropharyngeal cancer with laryngeal suspension and cricopharyngeal myotomy. Laryngoscope, 117: 1343-8, 2007（Ⅴ）
8）: Matsui Y, Ohno K, Yamashita Y, et al. Factors influencing postoperative speech function of tongue cancer patients following reconstruction with fasciocutaneous/myocutaneous flaps–a multicenter study. Int J Oral Maxillofac Surg, 36: 601-9, 2007（Ⅴ）
9）: Wong RK, Poon ES, Woo CY, et al. Speech outcomes in Cantonese patients after glossectomy. Head Neck, 29: 758-64, 2007（Ⅴ）
10）: Pauloski BR, Rademaker AW, Logemann JA, et al. Surgical variables affecting swallowing in patients treated for oral/oropharyngeal cancer. Head Neck, 26: 625-36, 2004（Ⅴ）
11）: Rogers SN, Lowe D, Patel M, et al. Clinical function after primary surgery for oral and oropharyngeal cancer: an 11-item examination. Br J Oral Maxillofac Surg, 40: 1-10, 2002（Ⅳ）
12）: Vartanian JG, Magrin J, Kowalski LP. Total glossectomy in the organ preservation era. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 18: 95-100, 2010（Ⅳ）
13）: Bozec A, Poissonnet G, Chamorey E, et al. Radical ablative surgery and radial forearm free flap (RFFF) reconstruction for patients with oral or oropharyngeal cancer: postoperative outcomes and oncologic and functional results. Acta Otolaryngol, 129: 681-7, 2009（Ⅳ）
14）: Zuydam AC, Lowe D, Brown JS, et al. Predictors of speech and swallowing function following primary surgery for oral and oropharyngeal cancer. Clin Otolaryngol, 30: 428-37, 2005（Ⅳ）
15）: Borggreven PA, Verdonck-de Leeuw I, Langendijk JA, et al. Speech outcome after surgical treatment for oral and oropharyngeal cancer: a longitudinal assessment of patients reconstructed by a microvascular flap. Head Neck, 27: 785-93, 2005（Ⅳ）
16）: 吉本世一, 木股敬裕, 栗田智之, 他. 舌癌再建手術後の患者における横断的QOL調査. 頭頸部癌, 35: 374-9, 2009（Ⅳ）
17）: 前川二郎, 吉田豊一, 久保田彰, 他. 舌・口腔底再建における術後構音機能と形態の関連性の検討. 頭頸部外科, 2: 75-80, 1992（Ⅳ）

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CQ2

舌半切程度の切除範囲で，適切な再建方法は何か？

推奨グレードB: 舌半切除程度の切除範囲後の再建は，会話機能を考えれば直接縫合，摂食機能を考えれば薄い皮弁で再建するのがよい。

根拠・解説

舌部分切除，半切除後の機能比較としては，嚥下，咀嚼機能と会話機能がある。評価方法は文献によりさまざまであるが，機能は舌可動性（動き）に比例しているとの報告が多い1-3）。
舌部分切除，舌半切除後の再建として考えられるものは直接縫合，植皮術，遊離皮弁再建，有茎皮弁再建があるが，CQ 1 にある如く舌残存組織と機能が影響すると述べられていて1-3）舌可動性に優れている術式選択が何かである。つまり，舌部分切除から舌半切除程度では皮弁再建を行うべきか否かが問題であり，切除範囲と再建法によりどのように機能面で違いがあるのかを解説する。
1）舌部分切除：半切以下，側方切除のみでは発語明瞭度を考えれば直接縫合のほうが皮弁再建例より良好である4）。皮弁再建，直接縫合いずれも嚥下，咀嚼能力はほぼ問題なく保たれ，制限なく摂取が可能である3, 5, 6）。特に，3 cm までの口部舌の扁平上皮癌の切除（margin 1 cm）であれば直接縫合しても嚥下，会話機能は問題なく保たれ7），よって側方切除であれば直接縫合を行う方がよい。その場合，舌片側30％切除では発語明瞭度は問題ないがそれ以上ではある程度問題を残す2, 8）。問題となるのは前方切除に関してで，直接縫合よりは頸部皮弁などの薄い皮弁で再建した方が舌の動き，会話機能共に良好に維持されるとも報告されているが3），機能を考慮した再建方法の明確なエビデンスのある論文がない。
2）舌半切除：会話機能を考えれば直接縫合の方がよいが有意差はない9）。一方，皮弁で再建した場合の比較では，前腕皮弁で再建した方が大胸筋皮弁よりはよい10）。QOL 調査では70％以上の回復を認めるが，日常生活の会話に関してはおおむね問題なく行える6, 11）。次に，嚥下機能を考えれば直接縫合よりは前腕皮弁で再建した方が，機能が良好で有意差を認める9）。皮弁の種別に関して有意差はないが大胸筋皮弁よりは前腕皮弁の方がよいとの報告がある10）。しかも，前腕皮弁は大胸筋皮弁，腹直筋皮弁よりも摂食機能，会話機能，口部舌の整容面で優れている1, 2, 12, 13）。食事内容としてはおおむね制限なく可能であり，嚥下機能検査では術前との有意差はないか若干の低下を認める5, 6, 11, 14）。しかし，舌の可動性に関しては半分以下程度しか回復しない3）。前腕皮弁と前外側大腿皮弁を比較すると会話機能に差はないが皮弁採取部は前外側大腿皮弁が優れている15）。仮に摂食，会話機能が非常に悪い結果になった場合でも口蓋床を作成することにより機能改善が得られる16）。いずれもエビデンスレベルの高い論文はない。

今後の課題

舌前方部分切除における再建の必要性に関してエビデンスレベルの高い臨床研究が必要である。舌半切除に関してはどの論文も症例数が少ない中での比較検討であり，ランダム化比較試験などのエビデンスの高い臨床研究が求められる。

参考文献

1）: Matsui Y, Ohno K, Yamashita Y, et al. Factors influencing postoperative speech function of tongue cancer patients following reconstruction with fasciocutaneous/myocutaneous flaps-a multicenter study. Int J Oral Maxillofac Surg, 36: 601-9, 2007（Ⅴ）
2）: Matsui Y, Shirota T, Yamashita K, et al. Analyses of speech intelligibility in patients after glossectomy and reconstruction with fasciocutaneous/myocutaneous flaps. Int J Oral Maxillofac Surg, 38: 339-45, 2009（Ⅴ）
3）: Bressmann T, Sader R, Whitegill TL, et al. Consonant intelligibility and tongue motility in patients with partial glossectomy. J Oral Maxillofac Surg, 62: 298-303, 2004（Ⅴ）
4）: 高瀬武一郎. 口腔・中咽頭癌に対する切除範囲と構音・嚥下機能に関する臨床的検討. 耳鼻, 51: 391-402, 2005（Ⅴ）
5）: 工藤雅範. 舌癌手術症例における構音・咀嚼機能の経時的評価. 口病誌, 77: 27-34, 2010（Ⅴ）
6）: Nicoletti G, Soutar DS, Jakson MS, et al. Chewing and swallowing after surgical treatment for oral cancer: Functional evaluation in 196 selected cases. Plast Recon Surg, 114: 329-38, 2004（Ⅴ）
7）: Heller KS, Levy J, Sciubba JJ. Speech patterns following partial glossectomy for small tumors of the tongue. Head Neck, 13: 340-3, 1991（Ⅴ）
8）: Michiwaki Y, Schmelzeisen R, Hacki T, et al. Articulatory function in glossectomized patients with immediate reconstruction using a free jejunum flap. Joural of Cranio-Maxillo-facial Surgey, 20: 203-10, 1992（Ⅴ）
9）: Hsiao HT, Leu YS, Lin CC. Primary closure versus radial forearm flap reconstruction after hemiglossectomy: Functional assessment of swallowing and speech. Ann of Plastic Surgery, 49: 612-6, 2002（Ⅴ）
10）: Su WF, Chen SG, Sheng H. Speech and swallowing function after reconstruction with a radial forearm free flap or a pectoralis major flap for tongue cancer. J Formos Med Assoc, 101: 472-7, 2002（Ⅳ）
11）: Thankappan K, Kuriakose M, Chatni SS, et al. Lateral arm free flap for oral tongue reconstruction. Head Neck Surg, 66: 261-6, 2011（Ⅳ）
12）: Shpizer T, Guttman D, Gur E, et al. Transoral reconstruction of the mobile tongue, using radial forearm flap. Microsurgery, 23: 18-20, 2003（Ⅴ）
13）: 花沢秀, 今野昭義. 舌口腔機能再建の現状と課題. 頭頸部腫瘍, 24 : 393-402, 1998（Ⅴ）
14）: Hsiao HT, Leu YS, Lin CC. Tongue reconstruction with free radial forearm flap after hemiglossectomy: A functional assessment. Journal of Reconstructive Surgery, 19: 137-42, 2004（Ⅴ）
15）: Vicente JC, Villalain L, Torre A, et al. Microvascular free tissue transfer for tongue reconstruction after hemiglossectomy: A functional assessment of radial forearm versus anterolateral thigh flap. J Oral Maxillofac Surg, 66: 2270-5, 2008（Ⅴ）
16）: Robbins KT, Bowman JB, Jacob RF. Postglossectomy deglutitory and articulatory rehabilitation with palatal augmentation prostheses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 113: 1214-8, 1987（Ⅴ）

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CQ3

舌亜全摘以上の喉頭温存症例において，隆起型の舌の再建は術後機能に有効か？

推奨グレードB: 舌亜全摘以上の喉頭温存症例において，隆起型の舌の再建は術後の嚥下および構音機能に有効である。

根拠・解説

舌亜全摘以上の症例では，呼吸，嚥下および構音機能が著しく障害される。したがってその再建では，呼吸機能の確保とともに嚥下および構音機能を回復させて患者のQOL を維持することが目的となる。喉頭合併切除の症例では通常の構音機能の回復は望めないが，喉頭温存症例では構音機能の回復によってより高いQOL を得る可能性がある。しかし，その機能的予後には再建方法の他に多くの因子が影響し，誤嚥性肺炎を繰り返す症例では喉頭摘出術を余儀なくされる場合もある。

現時点で，元の舌と同様に動く舌を再建することは不可能である。したがって，元の舌の機能を回復するためには，元の舌と同様に口腔内を満たし口蓋に接する隆起型の舌の再建が必要と考えられる。再建した舌が口蓋に接することで，嚥下の口腔期における食塊の保持と中咽頭への運び込みが可能となり，さらに嚥下圧が上昇しそれに残存する咽頭収縮筋の代償的動きが加わることで食塊が食道に送り込まれる1-4）。また，構音には狭い共鳴腔と舌尖が口蓋に接することが重要であるが，再建舌のvolume によって狭い共鳴腔が再現され，それが口蓋に接触することで構音機能が代償される1-4）。

舌全摘亜全摘の喉頭温存症例に対し隆起型のvolume のある舌の再建を行い，術後機能をretrospective に検討した報告は多く，それらによると70〜80％の症例で気管カニューレの抜去が可能となり嚥下および構音機能において良好な結果が得られている4-8）。また，Kimata ら3）は，再建された舌の形態を隆起型，亜隆起型，平坦型，陥凹型に分類しretrospective に検討した結果，隆起型や亜隆起型が嚥下および構音機能において有意に良好であったと報告している。さらに，Yun ら9）は，再建した舌の隆起が経時的に低くなる場合があるが，その程度の大きいもの程嚥下および構音機能が悪くなったと報告している。

今後の課題

舌癌切除後の機能の回復の程度は，PS（Performance status）を含めた局所の機能的年齢，精神的意欲，再建方法，放射線治療など複数の要因が影響していると考えられる。すなわち，隆起型の舌を再建することで必ずしも良好な嚥下や構音機能の回復が得られるわけではない。また，嚥下や構音機能の評価方法が多種多様であるため，それぞれの研究における再建材料や再建方法の絶対的な評価は不可能である。したがって，術後機能の回復に影響を与える複数の要因を調査検討するために，機能の評価方法を統一した多施設間におけるランダム化比較試験（RCT）や多変量解析などエビデンスレベルの高い臨床研究が必要と考えられる。

また，特に誤嚥を予防する目的で行われる輪状咽頭筋切断術や喉頭挙上の有効性についてRCT などのエビデンスの高い臨床研究に基づいたガイドラインの作成が求められる。

参考文献

1）: Haughey BH. Tongue reconstruction: concepts and practice. Laryngoscope. 103: 1132-41, 1993（Ⅴ）
2）: Kiyokawa K, Tai Y, Inoue Y, et al. Functional reconstruction of swallowing and articulation after total glossectomy without laryngectomy: money pouch–like reconstruction method using rectus abdominis myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg, 104: 2015-20, 1999（Ⅴ）
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5）: Lyos AT, Evans GR, Perez D, et al. Tongue reconstruction: outcomes with the rectus abdominisflap. Plast Reconstr Surg, 103: 42-7; discussion 448-9, 1999（Ⅴ）
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7）: Yanai C, Kikutani T, Adachi M, et al. Functional outcome after total and subtotal glossectomy with free flap reconstruction. Head Nec, 30: 909-18, 2008（Ⅴ）
8）: Vega C, León X, Cervelli D, et al. Total or subtotal glossectomy with microsurgical reconstruction: functional and oncological results. Microsurgery, 31: 517-23, 2011（Ⅴ）
9）: Yun IS, Lee DW, Lee WJ, et al. Correlation of neotongue volume changes with functional outcomes after long-term follow-up of total glossectomy. Craniofac Surg, 21: 111-6, 2010（Ⅴ）

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CQ4

舌再建術後の合併症を増加または減少させる因子は何か？

推奨グレードB: 舌再建術後の合併症を増加させる因子として，高いASA（American Society of Anesthesiologists）score と手術時間の延長が挙げられる。

推奨グレードC2: 年齢，糖尿病，放射線照射の既往が合併症を増加させる因子であるという科学的根拠はない。また，抗凝固薬・血管拡張薬投与が術後合併症を低下させるという科学的根拠はない。

根拠・解説

頭頸部癌切除後の遊離皮弁再建における術後合併症を論じた論文は多数あり，これらをreview したKruse らによれば1），皮弁の生着に影響を与える主な因子は，高いAmerican Society of Anesthesiologist （ASA） score，術前入院期間2），外頸静脈のへの吻合3），10 時間以上の手術時間4），皮弁モニタリングである。また，これら以外の，年齢・性別・BMI・糖尿病・喫煙・低栄養・術前化学療法・術前放射線療法・抜歯・N 分類・術前抗生剤投与・術中の血管操作・静脈グラフト・手術手技の選択・自動吻合器の使用（静脈・動脈）・高圧酸素・術後抗凝固療法は，それぞれ影響がないと報告されているか，相反する報告があるか，もしくは，影響が疑われるが証明されていない因子である。
1）ASA score と手術時間延長について：特に，高いASA score と手術時間の延長が術後合併症を増加させる因子であることについては，複数の良質なエビデンスがある。口腔癌患者における360 皮弁を対象としたコホート研究によれば，頸部郭清および放射線照射の既往，高いASA score，手術時間の延長が術後合併症の危険因子である5）。また，276 人の口腔癌患者例に対する遊離皮弁再建術における症例対象研究によれば，高いASA scoreと手術時間の延長はsurgical site infection（ SSI）を増加させる危険因子である6）。

また，口腔癌に限定せず，頭頸部癌患者一般を対象とした研究においても，ASA score は術後合併症の危険因子であると報告されている。頭頸部癌に対して遊離皮弁再建を行った150 患者（少なくとも舌癌36 患者を含む）の前向き研究によれば，ASA score 3 以上は術後全身合併症の強い危険因子であり，また，10 時間以上の手術時間は有意に手術合併症を増加させる7）。頭頸部癌に対して遊離皮弁による再建を行った796 患者（508 例の口腔癌患者を含む）における症例対象研究によれば，年齢，高いASA score，KFI （modified Kaplan-Feinstein index），術前Hb 値，気管切開は術後合併症発症の危険因子であり，それに加えて，体重減少，飲酒，粘膜切除，長い麻酔時間，電解質輸液量は術後入院日数を増加させる危険因子である8）。頭頸部再建一般の手術手技が，ほぼ舌再建に共通であることを考慮すれば，これら2 つのデータは舌再建の患者群にも外挿可能と考えられる。
2）年齢について：前項で説明したように，口腔癌に限定されない頭頸部再建手術全般の前向き研究において，年齢が術後合併症発症の危険因子であるとする報告7）がある一方で，それを否定する口腔癌に限定した前向き研究が複数ある5, 6）。したがって，年齢が合併症の危険因子であるとは断定できない。
3）糖尿病について：118 例（うち糖尿病8 例）の頭頸部再建手術全般において，皮弁の生着に対して糖尿病の影響があったという報告がある9）。一方で，209 例（うち糖尿病19 例）の頭頸部手術全般において，皮弁の生着に対して糖尿病の影響はなかったという報告がある10）。すなわち，糖尿病については相反する報告があり，合併症を増加させるとは断定できない。ただし，両者とも口腔癌患者に限定した報告ではない。
4）放射線照射の既往について：354 例（うち放射線照射167 例）の口腔癌に限定されない頭頸部再建手術全般の前向き研究において，皮弁壊死や創部合併症発生率と放射線照射は無関係であったと報告されている11）。一方で，199 例（うち放射線照射123 例）の頭頸部再建手術全般後ろ向き研究において，放射線照射が皮弁生着率と負の相関があり，病理学的血管変性を認めるという報告がある12）。したがって，放射線照射に関しては相反する報告があり，術後合併症の危険因子とは断定できない。
5）抗凝固薬・血管拡張薬投与について：口腔癌切除後の遊離皮弁移植術において，吻合部血栓を予防する目的で術後抗凝固薬や血管拡張薬を使用する施設や報告はあるものの，その効果について比較検討した報告はなく，科学的根拠がない。過去の文献を集め検討した論文のなかでも，アスピリンとヘパリンを比較検討した文献に関する解説があるが，遊離皮弁一般に関する検討である1, 13）。また口腔底癌切除後の再建に腓骨皮弁移植を行い，術中動脈吻合部の閉塞に対し逆行性のPGE 1 とヘパリンの持続投与が有効であったという報告があるが1 例報告のみである14）。本邦ではあまり使用しないが，低分子デキストランの術後投与とアスピリンの投与を比較検討した前向き研究で，全身的合併症に関する報告があり，低分子デキストランを使用した群では，アスピリンの群に対して合併症率が有意に高いという報告があるが，非使用群との比較はなく，アスピリン投与が合併症を減少させる根拠にはならない15）。

今後の課題

少なくとも舌再建術後の合併症を増加させる因子として，ASA score と手術時間の延長が挙げられるが，それ以外の因子，特に医療提供側の工夫によりコントロールできる因子（手術手技の選択など）についてのエビデンスが待たれる。

参考文献

1）: Kruse AL, Luebbers HT, Grätz KW, et al. Factors influencing survival of free-flap in reconstruction for cancer of the head and neck: a literature review. Microsurgery, 30: 242-8, 2010（Ⅴ）
2）: Penel N, Lefebvre D, Fournier C, et al. Risk factors for wound infection in head and neck cancer surgery: A prospective study. Head Neck, 23: 447-55, 2001（Ⅴ）
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14）: Hataya Y, Matusuo K, Ishiqaki M, et al. Retrograde intra-arterial infusion of prostaglandin E1 and heparin for the no-reflow phenomenon after oromandibular reconstruction with a free fibular flap. Ann Plast Surg, 42: 92-5, 1999（Ⅳ）
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※2）3）9）10）11）15）は検索式では入らなかったが特に重要なものとして引用（すべて文献1より）

CQ一覧

2章　中咽頭再建

CQ5

欠損を分類することは有用か？

推奨グレードC1: 中咽頭再建術後の構音・嚥下機能はその欠損範囲に大きく影響されるので，術後機能の評価にあたっては欠損を分類することが有用である。これまで報告された分類法としては，三浦分類やKimata 分類がある。

根拠・解説

中咽頭は複雑な形態をしており，前壁（舌根），側壁（口蓋扁桃，口蓋弓），後壁，上壁（軟口蓋）からなる。構音と嚥下に重要な構造であり，中咽頭再建術においてはそれらの機能をいかに良好に温存できるかが重要となってくる。術後の機能は中咽頭の欠損範囲に大きく影響されるため，術後機能の評価にあたっては欠損を分類することが有用である。

中咽頭再建術後の構音・嚥下機能の評価に関する文献は多く存在するが，独自の分類法で評価されているものが多く，統一された標準的分類法は今のところ存在しない。各種分類法の比較を研究対象とした文献も存在しない。対象症例数が多い文献1, 2）では，側壁，上壁，前壁，後壁の4 群のように比較的単純に分類して比較検討が行われていた。また，対象症例数が少ない文献3）では，各症例の切除範囲をそれぞれ提示した上で機能評価が行われていた。

術後の構音・嚥下機能の評価に焦点を絞った分類法としては，三浦分類4）とKimata 分類5）がある。三浦らはⅠ群（軟口蓋のみの欠損）とⅡ群（軟口蓋と側壁の欠損），Ⅲ群（軟口蓋と側壁に加えて，舌根にまで及ぶ欠損）とし，それぞれで欠損範囲が軟口蓋の半側を超えないものをa，超えるものをb とする分類法を報告している。また，Kimata らは，typeⅠ（側壁に限局―口蓋咽頭筋，口蓋舌筋，上咽頭収縮筋を含む）とtypeⅡ（軟口蓋に及ぶ欠損―口蓋帆張筋，口蓋帆挙筋を含む），typeⅢ（軟口蓋正中を超える欠損）に分類している。

軟口蓋のみの分類法として，Roh ら6）はGroupⅠ（軟口蓋の1 / 4 以下と同側の咽頭側壁に限局）とGroupⅡ（軟口蓋の1 / 2 に及ぶ欠損），GroupⅢ（軟口蓋の3 / 4 を超える欠損）の3 群に分類している。また，Bohle ら7）は軟口蓋から口蓋扁桃・口蓋弓を8 分割して，1～8 の番号を振り，この番号で軟口蓋欠損を分類している。

下顎欠損の分類法であるUrken 分類を用いて分類している文献8）もあったが，これは咽頭欠損をPHL（側壁）とPHP（後壁），軟口蓋欠損をSPH（1 / 2 切除）とSPT（全摘）に分類するものであり，簡便すぎるのではないかと思われた。

今後の課題

現在のところ，中咽頭の欠損範囲についての標準的な分類法が確立されていないために，各種再建法による術後機能を比較検討することは困難である。今後は多施設間で術後成績を比較する必要性が増してくるものと思われ，標準的な分類法の確立はますます重要な課題となるであろう。

参考文献

1）: Brown JS, Rogers SN, Lowe D. A comparison of tongue and soft palate squamous cell carcinoma treated by primary surgery in terms of survival and quality of life outcomes. Int J Oral Maxillofac Surg, 35: 208-14, 2006（Ⅳ）
2）: 今西順久, 藤井正人, 徳丸裕, 他. 中咽頭扁平上皮癌の臨床統計学的検討―予後因子の解析および治療方針の評価―. 日耳鼻, 101: 602-14, 1998（Ⅳ）
3）: Moerman M, Vermeersch H, Van Lierde K, et al. Refinement of the free radial forearm flap reconstructive technique after resection of large oropharyngeal malignancies with excellent functional results. Head Neck, 25: 772-7, 2003（Ⅴ）
4）: 三浦隆男, 岸本誠司, 土師知行. 再建中咽頭の術後機能評価法. 耳喉頭頸, 68: 583-6, 1996（Ⅴ）
5）: Kimata Y, Uchiyama K, Sakuraba M, et al. Velopharyngeal function after microsurgical reconstruction of lateral and superior oropharyngeal defects. Laryngoscope, 112: 1037-42, 2002（Ⅳ）
6）: Roh TS, Lee WJ, Choi EC, et al. Radial forearmpalmaris longus tenocutaneous free flap; implication in the repair of the moderate-sized postoncologic soft palate defect. Head Neck, 31: 1220-7, 2009（Ⅴ）
7）: Bohle G 3rd, Rieger J, Huryn J, et al. Efficacy of speech aid prostheses for acquired defects of the soft palate and velopharyngeal inadequacy–clinical assessments and cephalometric analysis: a Memorial Sloan-Kettering Study. Head Neck, 27: 195-207, 2005（Ⅳ）
8）: Caliceti U, Tesei F, Scaramuzzino G, et al. Videofluoroscopy and videoendoscopy in evaluation of swallowing function in 31 patients submitted to surgery for advanced buccopharyngeal carcinoma. Acta Otorhinolaryngol Ital, 24: 211-8, 2004（Ⅴ）

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CQ6

皮弁移植は有効か？

推奨グレードC1: 皮弁移植は中咽頭再建において，嚥下・構音機能の温存や合併症の減少に有効である。

根拠・解説

中咽頭は解剖学的に，舌根，軟口蓋，口蓋垂，扁桃，喉頭蓋谷等を含み，嚥下や構音など複雑な機能を有する。中咽頭の比較的小さな欠損でかつ頸部との交通がないものに対しては，単純縫縮や開放創による二次治癒が行われ，皮弁移植による再建は必要としないことが多い。単純縫縮と皮弁移植を比較した報告では，両者に差がないか縫縮のほうが機能がよかったとする報告がある1）。しかし放射線治療後やステロイド内服中，糖尿病など治癒遷延が予想される症例では皮弁再建のよい適応となる2）。

一方，舌根や軟口蓋1 / 2 以上や複数の亜部位にわたる大きな欠損では，皮弁を用いて再建を行う必要性が高い2）。皮弁には局所皮弁，有茎皮弁，遊離皮弁などの報告があり，有茎皮弁としては大胸筋皮弁，僧帽筋皮弁，広背筋皮弁，遊離皮弁としては橈側前腕皮弁，前外側大腿皮弁，腹直筋皮弁，空腸弁などが報告されている。有茎皮弁は，手術時間が短い，侵襲が少ない，全壊死が稀，などの利点から，全身状態不良症例，遊離皮弁壊死や瘻孔形成時のsalvage 手術などにおいて有用である。しかし皮弁遠位端の血流の安定性や組織量を考慮して，遊離皮弁が第一選択として用いられることが多い。Tsue らは中咽頭切除後の再建において有茎皮弁と遊離皮弁を比較し，後者のほうが手術時間や費用が高いが，合併症率が低く術後機能がよかったと報告している3）。O’Connell らは舌根部癌切除後に遊離前腕皮弁を用いて再建を行い，術後1 年の時点で95％の症例において満足のいく嚥下機能が得られたと報告している4）。

以上，組織欠損量や患者の全身状態等を考慮して，症例ごとに最適な再建方法を選択する必要があると考えられる。

今後の課題

皮弁の種類が多いため，全体的な再建手技の比較を行った研究は少なく，今後の報告が期待される。

参考文献

1）: McConnel FM, Pauloski BR, Logemann JA, et al. Functional results of primary closure vs flaps in oropharyngeal reconstruction: a prospective study of speech and swallowing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 124: 625-30, 1998（Ⅳ）
2）: Sabri A. Oropharyngeal reconstruction: current state of the art. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 11: 251-4, 2003（Ⅵ）
3）: Tsue TT, Desyatnikova SS, Deleyiannis FW, et al. Comparison of cost and function in reconstruction of the posterior oral cavity and oropharynx. Free vs pedicled soft tissue transfer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123: 731-7, 1997（Ⅴ）
4）: O’Connell DA, Rieger J, Harris JR, et al. Swallowing function in patients with base of tongue cancers treated with primary surgery and reconstructed with a modified radial forearm free flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 134: 857-64, 2008（Ⅳ）

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CQ7

軟口蓋欠損の再建は嚥下・構音機能の温存に有効か？

推奨グレードC1: 軟口蓋欠損の皮弁による再建は嚥下構音機能の温存に有効である。

推奨グレードC1: 皮弁を用いた再建において，鼻咽腔をなるべく狭小化するように皮弁を縫着することで術後の鼻咽腔閉鎖機能が温存されやすい。

根拠・解説

軟口蓋は複雑な形態・機能を有するため，軟口蓋の切除に伴って，鼻咽腔閉鎖機能の低下や嚥下構音障害を生じうる。したがって軟口蓋の再建ではこれらの機能を最大限温存するよう配慮する必要がある。機能の温存には，鼻咽腔の交通を保ちつつも必要時には鼻咽腔を閉鎖できるようにすることが重要である。治療法には手術治療とプロテーゼによる治療があり，プロテーゼと手術で差がなかったとする報告もある1）が，大きな欠損ではプロテーゼでの機能回復は難しく，手術治療によって機能が保たれたとする報告が多い2）。

再建方法としては遊離皮弁を用いた報告がほとんどである。皮弁の種類としては，薄くしなやかな前腕皮弁を用いたものが多い3）が，腹直筋皮弁，前外側大腿皮弁，橈側前腕皮弁と長掌筋腱や咽頭弁の併用の報告などもある。

一方，皮弁の縫着方法にも，パッチ法，2 つ折り法，Gehanno 法などの報告がある4）。皮弁を2 つ折りにして欠損部に縫着することで軟口蓋の構造を解剖学的に復元する方法と，Gehanno 法に代表される鼻咽腔を狭小化する方法に大別されるが，後者のほうが機能がよかったとする報告が多い4, 5）。これは再建した構造には動きはないため，解剖学的構造を回復させるよりも動きを代償すべく鼻咽腔断面積を狭小化するのが効果的と考えられるためである。Kimata らは40 例の中咽頭再建症例の術後機能を検討し，広範な欠損に対してはGehanno 法を推奨している4）。

今後の課題

エビデンスレベルの高い大規模な研究が少ないため，今後のさらなる報告が期待される。

参考文献

1）: Rieger J, Bohle Iii G, Huryn J, et al. Surgical reconstruction versus prosthetic obturation of extensive soft palate defects: a comparison of speech outcomes. Int J Prosthodont, 22: 566-72, 2009（Ⅳ）
2）: Yoshida H, Michi K, Yamashita Y, et al. A comparison of surgical and prosthetic treatment for speech disorders attributable to surgically acquired soft palate defects. J Oral Maxillofac Surg, 51: 361-5, 1993（Ⅴ）
3）: Seikaly H, Rieger J, Wolfaardt J, et al. Functional outcomes after primary oropharyngeal cancer resection and reconstruction with the radial forearm free flap. Laryngoscope, 113: 897-904, 2003（Ⅳ）
4）: Kimata Y, Uchiyama K, Sakuraba M, et al. Velopharyngeal function after microsurgical reconstruction of lateral and superior oropharyngeal defects. Laryngoscope, 112: 1037-42, 2002（Ⅴ）
5）: McCombe D, Lyons B, Winkler R, et al. Speech and swallowing following radial forearm flap reconstruction of major soft palate defects. Br J Plast Surg, 58: 306-11, 2005（Ⅴ）

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CQ8

軟口蓋を含む欠損の再建において，術後合併症を増加または減少させる因子は何か？

推奨グレードC1: 術前放射線治療，長時間手術は中咽頭再建後の合併症を増加させる因子と考えられる。

根拠・解説

中咽頭切除後の再建において，術後合併症は患者の経口摂取の時期を遅らせるのみならず，術後の後療法の時期を遅らせると考えられ，再建による合併症を減らし，遅滞なく治療を進めることが望まれる。

頭頸部再建における術後合併症の定義は文献によりさまざまであるが，主に皮弁の壊死，部分壊死，血管吻合部の血栓形成，感染，創離開，漿液腫リンパ漏，および誤嚥等が挙げられる。再建方法としては大胸筋皮弁や，各種の遊離皮弁を用いた報告がある。大胸筋皮弁を用いて再建した場合は，乳腺組織の存在により皮島の血流が悪くなるため，女性のほうが男性に比べて皮弁壊死の発生率が高かったとする報告がある1）。一方で，男性のほうの合併症が高いとする報告もあり，一定の見解が得られていない2）。再建術後の誤嚥に関しては，術前放射線照射，半分以上の舌根切除，および舌下神経の切除が有意に誤嚥の危険性を高めるとする報告がある3）。また，Le Nobel らは，再建部位での合併症は腫瘍の大きさ（T stage）が影響すると述べる一方，放射線照射は術後合併症に影響を与えないと述べており4），放射線照射が術後合併症に与える影響に対して統一した見解はない。

Moliana de Melo らは両側頸部郭清と6 時間を超える手術時間が有意に術後合併症を高めると報告している5）。Singh らは10 時間以上の手術時間が合併症の派生を高める因子であるとし，さらに高齢者（70 歳以上）であることは合併症の危険因子とはならないが，手術時間の影響を受けやすく，合併症を重篤化する傾向があると述べている6）。明確に何時間を超える手術を長時間手術と定義するかは意見の分かれるところであるが，手術時間が長くなるほど合併症の発生率は高くなると考えられる。

今後の課題

中咽頭は前壁（舌根），側壁，後壁，軟口蓋からなるが，それらの欠損部を明確に分類し，また再建方法による合併症の発生率を比較検討した文献はない。採用した文献もエビデンスレベルの高いものはなく，多施設共同でのエビデンスレベルの高い臨床研究が必要である。

参考文献

1）: Kroll SS, Goepfert H, Jones M, et al. Analysis of complication in 168 pectoralis major myocutaneous flaps used for head and neck reconstruction. Ann Plast Surg, 1225: 93-7, 1990（Ⅳ）
2）: Belusic-Gobic M, Car M, Juretic M, et al. Risk factors for wound infection after oral cancer surgery. Oral Oncl, 43: 77-81, 2007（Ⅳ）
3）: Smith JE, Suh JD, Erman A, et al. Risk factors predicting aspiration after free flap reconstruction of oral cavity and oropharyngeal defects. Arch Orolaryngol Head Neck Surg, 134: 1205-8, 2008（Ⅳ）
4）: Le Nobel GJ, Higgins KM, Enepekides DJ, et al. Predictors of complications of free flap reconstructio in head and neck surgery: Analysis of 304 free flap reconstruction procedures. Laryngoscope, 122: 1014-9, 2012（Ⅳ）
5）: Moliana de Melo G, Braga Ribeiro K, Kowalski L, et al. Risk factors for postoperative complications in oral cancer and their prognosticimplication. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 127: 828-33, 2001（Ⅳ）
6）: Singh B, Cordeiro PG, Santamaria E, et al. Factors associated with complications in microvascular reconstruction of head and neck. Plast Reconstr Surg, 103: 403-11, 1999（Ⅳ）

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CQ9

軟口蓋を含む欠損の再建において，術後機能向上に嚥下訓練は有効か？

推奨グレードC1: 中咽頭（軟口蓋を含む）再建において，術後機能向上に嚥下訓練は有効である。

根拠・解説

中咽頭再建術を含む頭頸部再建患者に対する術後嚥下訓練は一般的に行われているが，中咽頭再建術後の嚥下訓練に焦点を絞り，その有効性を比較検討した研究はない。しかし，口腔，咽頭癌患者の術後嚥下機能について述べている文献は散見され，中咽頭癌再建患者の術後機能に対する嚥下訓練の有効性は，それらの文献の一部として記述される場合がほとんどである1-4）。

頭頸部再建を行った患者に対する嚥下訓練の方法は，大きく分けて間接嚥下訓練と直接嚥下訓練があり，術後嚥下訓練は嚥下機能を向上させるとの報告がある3-5）。嚥下訓練の開始時期については，できるだけ早期に開始するべきだとする報告がある一方で，術前からの嚥下指導の有効性はないという報告もある。Ahlberg らは頭頸部癌の診断から手術，放射線療法，化学療法などの治療が開始されるまでの間に早期に指導を行い，自己訓練を開始させることで治療の開始時期を遅らせることはないが，有効性もないと述べている2）。また，嚥下訓練は誤嚥を減らし，嚥下機能を向上させるのに有効だとし，術後3～6 カ月までは機能の向上が見られるとの報告がある4, 7）。

中咽頭再建後の機能は舌根部の切除範囲の大きさが術後嚥下機能に影響を与えると考えられる6, 7）。また再建方法に関しては欠損部を直接縫合した方が嚥下機能がよいとする報告がある一方，欠損に対して大きな皮弁で再建した場合は術後嚥下機能が低下するという報告もある6, 7）。したがって，再建方法も術後嚥下機能に影響を与えると考えられる。また，嚥下訓練は患者の理解力や参加意欲も影響すると考えられ1），嚥下訓練を行うだけでなく，再建方法や，患者への嚥下に関する教育も含め，総合的にアプローチする必要がある。

今後の課題

術後嚥下リハビリに関して比較検討した文献はほとんどない。採用した文献もエビデンスレベルの高いものはなく，多施設共同によるエビデンスレベルの高い臨床研究が必要である。

参考文献

1）: Logemann JA. Speech and swallowing rehabilitation for head and neck cancer patients. Oncology, 5: 651-65, 1997（Ⅴ）
2）: Ahlberg A, Engstrom T, Nikolaidis P, et al. Early self-care rehabilitation of head and neck cancer patients. Acta Oto-Laryngologica, 131: 552-61, 2011（Ⅳ）
3）: Logemann JA. Rehabilitation of the head and neck cancer patient. Seminars in Oncology, 21: 359-65, 1994（Ⅴ）
4）: Zuydam AC, Rorers SN, Brown JS, et al. Swallowing rehabilitation after oro-pharyngeal resection for squamous cell carcinoma. Br J Oral and Maxillofacial Surgery, 38: 513-8, 2000（Ⅴ）
5）: 戸原玄. 頭頸部腫瘍患者の摂食・嚥下リハビリテーション. 頭頸部癌, 34: 379-87, 2008（Ⅴ）
6）: Pauloski BR, Ranemaker AW, Logemann JA, et al. Surgical variables affecting swallowing in patients treated for oral/oropharyngeal cancer. Head and Neck, 14: 625-36, 2004（Ⅳ）
7）: McConmel FMS, Pauloski BR, Logemann JA, et al. Functional results of primary closure vs flaps in oropharyngeal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 124: 625-30, 1998（Ⅳ）

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3章　下咽頭頸部食道再建

CQ10

遊離空腸移植は有効か？

推奨グレードC1: この方法は，現在日本で最も用いられている再建法であるが，その有用性を直接明らかにする前向きの研究はほとんどない。施設によっては皮弁や胃管での再建も行われており，欧米では皮弁を多用する施設もある。しかし，実臨床では術後機能や術後合併症などの観点から安全で確立された方法であり，推奨される再建方法と考えられる。

根拠・解説

有用性を示すには，Retrospective に①遊離空腸の成功率（生着率）が高く，合併症が少ないこと，②他の再建法と比較しても優れていること，③他の方法にはない（または他より優れた）利点を有すること，④他より劣るところがあっても①～③を考慮するとなお優れていること，などを示す必要がある。

①について，生着率，瘻孔形成，経口摂取までの期間，狭窄などにおいては空腸が再建材料としての十分な資質を持っていると考えられる2-8, 11）。

②について，前腕皮弁との比較では狭窄が少なく3），前外側大腿皮弁に比べ早期の瘻孔や後の狭窄が少ない4）。胃管との比較では大差はないが1, 7）合併症は胃管がわずかに少ないという報告もある10）。しかし胃管は主に頸部食道癌での欠損に使われ，合併症など差はないが侵襲は大きい3）。

③について空腸は消化管粘膜を持つ管腔構造であるため，粘膜の癒合が早く消化液に強く吻合数もないため瘻孔や狭窄の点で皮弁より優位と予想される。

④について，開腹するため外科の協力が必要，血管吻合手技が必要（有茎皮弁に比べ）などは，欧米ではチーム医療の困難さや保険の仕組みの違いなどによりデメリットとなるかもしれないが（前外側大腿皮弁が経済性に優れる）9），日本では大きな問題ではない。

また，シャントによる音声獲得率が皮弁より少ないという指摘はあるが5, 9），早期の瘻孔や後の狭窄については遊離空腸が優れている。

全体として，遊離空腸は安全な再建法と考えられる。外科の協力が得られ血管吻合の行える施設では，蠕動に配慮して吻合すれば遊離空腸移植は有用な方法と考えられる。

今後の課題

遊離空腸と他の方法（特に前外側大腿皮弁）との，音声再建（TEP）まで含めた本邦での前向きの研究が望まれる。また今後は，部切や喉頭温存などの条件下での再建法について整理し検討されることが望まれる。

参考文献

1）: 安田卓司, 今本治彦, 塩崎均.【消化管再建術の現状と将来　最良の再建術は何か】頸部食道癌切除後再建術. 日本外科学会雑誌, 109: 249-55, 2008（Ⅵ）
2）: 中溝宗永, 横島一彦, 島田健一, 他. 下咽頭・頸部食道癌の切除範囲と遊離空腸による再建術式　嚥下機能からの検討. 頭頸部外科, 17: 35-40, 2007（Ⅳ）
3）: 中塚貴志, 波利井清紀, 海老原敏, 他. 下咽頭・頸部食道癌切除後の再建手術法の変遷と各術式の評価　国立がんセンターにおける過去30年間の症例の検討. 日本癌治療学会誌, 32: 10-9, 1997（Ⅳ）
4）: Chan YW, Ng RW, Liu LH, et al. Reconstruction of circumferential pharyngeal defects after tumour resection: reference or preference. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 64: 1022-8, 2011（Ⅳ）
5）: Sharp DA, Theile DR, Cook R, et al. Long-term functional speech and swallowing outcomes following pharyngolaryngectomy with free jejunal flap reconstruction. Ann Plast Surg, 64: 743-6, 2010（Ⅳ）
6）: Ott K, Lordick F, Molls M, et al. Limited resection and free jejunal graft interposition for squamous cell carcinoma of the cervical oesophagus. Br J Surg, 96: 258-66, 2009（Ⅳ）
7）: Ferahkose Z, Bedirli A, Kerem M, et al. Comparison of free jejunal graft with gastric pull-up reconstructionafter resection of hypopharyngeal and cervical esophageal carcinoma. Dis Esophagus, 21: 340-5, 2008（Ⅳ）
8）: Disa JJ, Pusic AL, Mehrara BJ. Reconstruction of the hypopharynx with the free jejunumtranfer. J Surg Oncol, 94: 466-70, 2006 (Review)（Ⅴ）
9）: Yu P, Lewin JS, Reece GP, et al. Comparison of clinical and functional outcomes and hospital costs following pharyngoesophageal reconstruction with the anterolateral thigh free flap versus the jejunal flap.Plast Reconstr Surg, 117: 968-74, 2006（Ⅳ）
10）: Triboulet JP, Mariette C, Chevalier D, et al. Surgical management of carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus: analysis of 209 cases. Arch Surg, 136: 1164-70, 2001（Ⅳ）
11）: Coleman JJ. Reconstruction of the pharynx and cervical esophagus. Semin Surg Oncol, 11: 208-20, 1995 (Review)（Ⅵ）

＊「遊離空腸移植は有用か」についての本CQでは, 長期の成績や最新の再建法との比較を重要視し, 主に2001年以降のものを対象とした（それ以前の文献については11）の優れたレビューでも要約されている）。

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CQ11

皮弁による再建は有効か？

推奨グレードC1: 下咽頭癌・頸部食道癌に対する咽頭喉頭頸部食道摘出術後の全周性欠損の皮弁による再建は有効である。

根拠・解説

下咽頭頸部食道の全周性欠損を皮弁を用いて再建するために用いられた皮弁としては，大胸筋皮弁1-4），広背筋皮弁3, 4），前外側大腿皮弁1, 5-7），前腕皮弁8-11），胸三角（DP）皮弁3, 4, 10, 12-14）などの報告がある。瘻孔形成や狭窄などの術後合併症，術後の音声獲得，入院期間やコストなどの点で，遊離空腸による再建と比較検討した論文も散見されるが，皮弁による再建のほうが有用と述べた論文6, 7, 15, 16）と遊離空腸による再建のほうが有用と述べた論文1, 3, 4, 9-12, 14）の両方が存在している。皮弁による再建では，前外側大腿皮弁が遊離空腸による再建よりも術後の音声獲得，入院期間，コストの点で優れているという報告があり，欧米からの報告が多い傾向にあった6, 7, 15, 16）。また，遊離空腸による再建の有用性を述べた論文は，皮弁による再建よりも瘻孔形成や狭窄などの術後合併症が少ないという結果であった1, 3, 4, 9-12, 14）。しかしながら，両者を比較した大規模な前向き研究はいまだ存在せず，皮弁による再建も世界的に見ると多く行われており，下咽頭癌・頸部食道癌に対する咽頭喉頭頸部食道摘出術後の全周性欠損の皮弁による再建も有用であると考えられる。

今後の課題

皮弁と遊離空腸を比較した大規模な前向き研究が望まれる。

参考文献

1）: Chan YW, Ng RW, Liu LH, et al. Reconstruction of circumferential pharyngeal defects after tumour resection: reference or preference. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 64: 1022-8, 2011（Ⅴ）
2）: Cristalli G, Pellini R, Roselli R, et al. Pectoralis major myocutaneous flap for hypopharyngeal reconstruction: long-term results. J Craniofac Surg, 22: 581-4, 2011（Ⅵ）
3）: Carlson GW, Schusterman MA, Guillamondegui OM. Total reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus: a 20-year experience. Ann Plast Surg, 29: 408-12, 1992（Ⅴ）
4）: 松崎全成, 岡本美孝, 横溝道範, 他. 咽喉食摘後の再建法についての検討. 頭頸部外科, 6: 55-61, 1996（Ⅴ）
5）: Lewin JS, Barringer DA, May AH, et al. Functional outcomes after laryngopharyngectomy with anterolateral thigh flap reconstruction. Head Neck, 28: 142-9, 2006（Ⅵ）
6）: Lewin JS, Barringer DA, May AH,et al. Functional outcomes after circumferential pharyngoesophageal reconstruction. Laryngoscope, 115: 1266-71, 2005（Ⅵ）
7）: Yu P, Lewin JS, Reece GP, et al. Comparison of clinical and functional outcomes and hospital costs following pharyngoesophageal reconstruction with the anterolateral thigh free flap versus the jejunal flap. Plast Reconstr Surg, 117: 968-74, 2006（Ⅴ）
8）: Scharpf J, Esclamado RM. Reconstruction with radial forearm flaps after ablative surgery for hypopharyngeal cancer. Head Neck, 25: 261-6, 2003（Ⅵ）
9）: Nakatsuka T, Harii K, Asato H, et al. Comparative evaluation in pharyngo-oesophageal reconstruction : radial forearm flap compared with jejunal flap. A 10-year experience. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 32: 307-10, 1998（Ⅴ）
10）: 川端一嘉, 鎌田信悦, 高橋久昭, 他. 遊離空腸による下咽頭頸部食道再建. 頭頸部腫瘍, 17: 122-6, 1991（Ⅴ）
11）: 上田和毅, 波利井清紀, 山田敦, 他. マイクロサージャリーによる下咽頭・頸部食道の再建遊離腸管移
植法と遊離前腕皮弁移植法の比較検討. 日本形成外科学会会誌, 9: 622-33, 1989（Ⅴ）
12）: 中塚貴志, 波利井清紀, 海老原敏, 他. 下咽頭・頸部食道癌切除後の再建手術法の変遷と各術式の評価　国立がんセンターにおける過去30年間の症例の検討. 日本癌治療学会誌, 32: 10-9, 1997（Ⅴ）
13）: 森一功, 平野実, 柏木彰一, 他. 下咽頭癌に対する下咽頭喉頭全摘とDP皮弁を用いた再建. 耳鼻咽喉科臨床補冊, 80: 38-44, 1995（Ⅵ）
14）: 田中信三, 平野実, 松岡秀隆, 他. 下咽頭癌の治療20年間173例の検討. 日本気管食道科学会会報, 43: 88-95, 1992（Ⅴ）
15）: Piazza C, Taglietti V, Nicolai P. Reconstructive options after total laryngectomy with subtotal or circumferential hypopharyngectomy and cervical esophagectomy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 20: 77-88, 2012（Ⅴ）
16）: Patel RS, Goldstein DP, Brown D, et al. Circumferential pharyngeal reconstruction: history, critical analysis of techniques, and current therapeutic recommendations. Head Neck, 32: 109-20, 2009（Ⅴ）

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CQ12

再建後の合併症を増加または減少させる因子は何か？

推奨グレードC1: 再建方法（材料）によって術後合併症の内容や発生率が異なり，また化学放射線治療後の救済手術では合併症が増える傾向にあるため，症例に応じた再建方法の選択が重要である。

推奨グレードC1: 遊離空腸あるいは胃管など消化管を用いる再建では腹部合併症のリスクがある。

根拠・解説

再建術後の合併症を増加または減少させる因子について，全身的因子としては合併疾患（高血圧，糖尿病など），手術時間，術中出血量，などが考えられる。局所的因子としては頸部の照射や手術歴，郭清方法，切除範囲，再建方法（材料），手術手技（吻合方法），術後管理方法（ドレンの種類，抗凝固剤の有無，経口摂取開始時期ほか）などがあるが，下咽頭・頸部食道の再建に関してこれらを前向きに比較検討した研究はまだない。

移植組織の壊死，瘻孔，感染，膿瘍などは再建手術に共通した合併症であるが，下咽頭・頸部食道の再建では誤嚥や通過障害といった嚥下障害，永久気管孔に関するトラブルなども広い意味で術後合併症に含まれる。また下咽頭・頸部食道癌は初回治療では化学放射線治療が選択されることも多く，再建手術はその救済手術として行われることも少なくない。

下咽頭・頸部食道の再建方法は大きく皮弁と消化管による再建に分けられ，それらを比較した報告は古くからあり，近年ではレビューや多施設共同の報告もされている。CQ10とCQ11において空腸と皮弁ともに有用性があることが推奨されているが，それぞれの利点・欠点は合併症の内容とも密接に結びつくことから，本CQ では再建方法（材料）ごとに術後合併症とその因子について解説する。
1）有茎皮弁：大胸筋皮弁が古くから最もよく使われており，頭頸部再建全体で術後合併症を検討した報告は多い1）。皮弁が厚い症例では管腔構造が作りにくく縫合不全を生じやすい傾向がある反面，大きな筋体には死腔や感染を予防する効果が期待できる。皮弁の厚みによる欠点の解決法として，後壁は椎前筋膜を利用し皮弁による再建は前壁と側壁のみとする方法もある2）。遊離組織移植ができない状況や下咽頭・頸部食道の部分欠損には現在でも有用である3）。
2）遊離皮弁：頭頸部再建では以前から前腕皮弁がよく使われてきたが，現在では前腕皮弁よりも採取部の犠牲が少なく，より広い皮弁が作成でき，必要に応じて筋膜や筋体も含めることができる前外側大腿皮弁（ALT）が下咽頭・頸部食道の再建にも用いられている4）。単一施設でのALT と空腸の比較では，瘻孔・狭窄など術後合併症に明らかな有意差は認められなかったが，長期経過においては会話・食事内容においてALT のほうが優れるとの報告がある5, 6）。血管吻合のトラブルによる皮弁全壊死のリスクはどうしても生じるため，患者の全身状態や合併疾患，照射歴や頸部手術歴の既往のある症例では，術後合併症により注意した方がよいことは，すべての遊離皮弁に共通する。遊離皮弁（空腸含む）による頭頸部再建全体では，術前照射，併存疾患（Charlson comobidity index 3 以上），長時間手術（10 時間以上）が術後合併症の因子になるとの報告がある7）。
3）遊離空腸：管腔構造を有し術後早期からの経口摂取が可能になる，血流豊富な組織で瘻孔形成も少ない，などから多くの施設において第一選択となっている8）。

国内の多施設共同研究では，膿瘍発生率がペンロースドレーン使用と化学療法既往例で有意に高かったことなどが報告されているが，施設間で手術時間や術後管理方法に大きな差があることも指摘されている。また同研究では術後の抗凝固剤使用の有無で合併症発生率に有意差は認められなかった9）。

腸管の吻合方法については，咽頭側では二層縫合のほうが瘻孔発生率は低く10），食道側では器械吻合で狭窄発生率が高い傾向がある11）。咽頭側については口径差を合わせるための数種類の吻合方法があるが，いずれにおいても通過障害予防のためには空腸にある程度の緊張をかけた方がよいとされる12）。

空腸移植は化学放射線治療後の救済手術としても安全である13），という報告がある一方，化学放射線治療後では非照射例に対し重篤な合併症の発生率が有意に高い14），という報告もある。空腸採取のための開腹に伴う腹部合併症のリスクは皮弁にはない欠点であり，その発生率は他の開腹手術と同程度である15）。腹部合併症を減少させる方法として腹腔鏡下での空腸採取も報告されているが16），時間がかかることなどもあり一般的ではない。
4）その他：胸部食道を含めた再建では胃管や結腸が従来からよく使われており，それらに血管吻合を付加することで移植組織遠位部の部分壊死を防ぐことが行われている17）。しかし再建範囲が胸部食道まで及ぶと合併症もより重篤になる傾向があり，胃管挙上による再建では周術期の死亡も決してまれではない。空腸に限らず消化管を再建材料とする場合は，開腹による合併症のリスクはどうしても避けられない。

このように下咽頭・頸部食道の再建では，現在でも再建範囲や症例の状況によって再建方法（材料）が使い分けられている。それらの報告をレビューした最近の文献では，Piazza らは部分切除も含めた下咽頭・頸部食道再建において大胸筋皮弁，遊離筋膜皮弁（前腕・ALT），遊離空腸，遊離胃大網移植の術後合併症について比較し，症例によって最適な方法を選ぶべきとしているが，機能的には遊離筋膜皮弁（特にALT）が優れると述べている18）。またWelkoborsky らは，下咽頭・頸部食道の再建ではALT または空腸が適しているが，後者では腹部合併症の問題が残ることを指摘している19）。

今後の課題

今後合併症を増加または減少させる因子につき大規模前向き研究が望まれる。

参考文献

1）: Liu R, Gullane P, Brown D, et al. Pectoralis major myocutaneous pedicled flap in head and neck reconstruction: retrospective review of indications and result in 244 consecutive cases at the Toronto General Hospital. J Otolaryngol, 30: 34-40, 2001（Ⅴ）
2）: Spriano G, Pellini R, Roselli R. Pectoralis major myocutaneous flap for hypopharyngeal reconstruction. Plast Reconstr Surg, 110: 1408-13, 2002（Ⅴ）
3）: 清川兼輔, 西由起子. 下咽頭・頚部食道再建における皮弁の選択. 形成外科, 47: 1221-6, 2004（Ⅵ）
4）: Bianchi B, Ferri A, Ferrari S, et al. The free anterolateral thigh musculocutaneous flap for head and neck reconstrucion: one surgeon’s experience in 92 cases. Microsurgery, 32: 87-95, 2012（Ⅴ）
5）: Yu P, Lewin JS, Reece GP, et al. Comparison of crinical and functional outcomes and hospital costs following pharyngoesophageal reconstruction with the anterolateral thigh free flap versus the jejunal flap. Plast Reconstr Surg, 117: 968-74, 2006（Ⅴ）
6）: Clark JR, Gilbert R, Irish J, et al. Morbidity after flap reconstrucion of hypopharyngeal defects. Laryngoscope, 116: 173-81, 2006（Ⅴ）
7）: Singh B, Cordeiro PG, Santamaria E. Factors associated with complications in microvascular reconstruction of head and neck defects. Plast Reconstr Surg, 103: 403-11, 1998（Ⅴ）
8）: 中塚貴志. 遊離空腸移植術. 形成外科, 51: 297-305, 2008（Ⅵ）
9）: 杉山成史, 木股敬裕, 関堂充, 他. 咽頭喉頭頸部食道摘出術後の再建における多施設共同研究. 頭頸部癌, 32: 486-93, 2006（Ⅴ）
10）: Chang DW, Hussussian C, Lewin JS, et al. Analysis of pharyngocutaneous fistula following free jejunual tranfer for total laryngopharyngectomy. Plast Reconstr Surg, 109: 1522-7, 2002（Ⅴ）
11）: 那須隆, 小池修治, 野田大介, 他. 遊離空腸による頭頸部再建の術後合併症と摂食に関する検討. 頭頸部癌, 35: 293-9, 2009（Ⅴ）
12）: 山田和之, 福田諭, 八木克憲, 他. 頭頸部癌に対する遊離空腸による再建―49症例の術後合併症と摂食状況について―. 日本耳鼻咽喉科学会会報, 102: 1279-86, 1999（Ⅴ）
13）: Miyamoto S, Sakuraba M, Nagamatsu S, et al. Salvage total pharyngolaryngectomy and free jejunum transfer. Laryngoscope, 121: 947-51, 2011（Ⅴ）
14）: 三谷浩樹, 川端一嘉. 下咽頭・頚部食道癌, 喉頭癌化学放射線治療後Salvage Surgery. 日本気管食道科学会会誌, 63: 430-5, 2012（Ⅴ）
15）: 赤澤聡, 中川雅裕, 小泉拓也, 他. 咽喉食摘術に対する遊離空腸移植症例の術後合併症の検討. 頭頸部癌, 36: 73-6, 2010（Ⅴ）
16）: Wadsworth JT, Futran N, Eubanks TR. Laparoscopic harvest of the jejunal free flap for reconstruction of hypopharyngeal and cervical esophageal defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 128: 1384-7, 2002（Ⅴ）
17）: 井上要二郎, 田井良明, 藤田博正, 他. 血管吻合を用いた食道癌の再建. 日本気管食道科学会会誌, 48: 387-95, 1997（Ⅴ）
18）: Piazza C, Taglietti V, Nicolai P. Reconstructive options after total laryngoectomy wity subtotal or circumferential hypopharyngectomy and cervical esophagectomy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 20: 77-88, 2012（Ⅵ）
19）: Welkoborsky HJ, Deichmuller C, Bauer L, et al. Reconstruction of large pharyngeal defects with microvascular free flaps and myocutaneous pedicled flaps. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 21: 318-27, 2013（Ⅵ）

CQ一覧

CQ13

食道と移植空腸の吻合法により嚥下機能に差はあるか？

推奨グレードC1: 食道と移植空腸の吻合法による嚥下機能の差は明らかでない。しかし，嚥下障害は遊離空腸再建術後の重大な合併症であることを認識し，食道断端の血行や愛護的な操作に留意して，吻合を行うべきである。

根拠・解説

下咽頭頸部食道の全周性欠損を遊離空腸で再建したとき，嚥下機能に影響を与える要因として，舌や中咽頭を含む切除範囲や運動障害・知覚障害の程度，移植空腸の浮腫・弛みや蠕動，咽頭側および食道側の吻合法や吻合部狭窄などがある1）。これらは複合的に関与するため，嚥下機能を一元的に評価することは難しい。

食道と移植空腸の吻合法が嚥下機能に直接影響する術後合併症は，吻合部狭窄と考えられる。食道側の狭窄の発生率は2～40％ 1-10）と，報告による格差が非常に大きい。このことは，吻合部狭窄の原因が，吻合法そのものだけでなく，術者の技量や愛護的操作，空腸および食道断端の血行，縫合不全，放射線照射，術後管理など，他の要因の影響が大きいことを示唆している。吻合法による吻合部狭窄の発生率を比較した報告としては，自動吻合器が手縫いより発生率が高いとするものが多い2-4）が，早期の狭窄率には差がなく，3 カ月以降の嚥下機能評価は器械吻合が有意に優れるとの報告5）もある。杉山らは国内10 施設の多施設共同研究を行い，216 例の遊離空腸再建において，食道側が器械吻合30 例の嚥下障害率は50 . 0％，手縫い186 例の嚥下障害率は48 . 3％で，差を認めなかったとしている11）。

吻合法以外の狭窄の要因としては，術前放射線照射6），術後放射線照射7），縫合不全8），空腸阻血時間9）が報告されているが，放射線照射の影響はなかったとする報告もある10）。

今後の課題

エビデンスレベルの高い報告はなく，吻合法の正確な記載や，吻合部狭窄・嚥下機能の評価方法や時期について統一されていない。長期経過に関してもほとんど言及されていない。質の高い横断的かつ縦断的な前向き研究が望まれる。

参考文献

1）: Reece GP, Bengtson BP, Schusterman MA. Reconstruction of the pharynx and cervical esophagus using free jejunal transfer. Clin Plast Surg, 21: 125-36, 1994（Ⅳb）
2）: 那須隆, 小池修治, 野田大介, 他. 遊離空腸による頭頸部癌再建の術後合併症と摂食に関する検討. 頭頸部癌, 35: 293-9, 2009（Ⅴ）
3）: Schneider DS, Gross ND, Sheppard BC, et al. Reconstruction of the jejunoesophageal anastomosis with a circular mechanical stapler in total laryngopharyngectomy defects. Head Neck, 34: 721-6, 2012（Ⅴ）
4）: Nakatsuka T, Harii K, Asato H, et al. Comparative evaluation in pharyngo-oesophageal reconstruction: radial forearm flap compared with jejunal flap. A 10-year experience. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 32: 307-10, 1998（Ⅴ）
5）: 小坂和弘, 山田敦, 今野宗昭, 他. 遊離空腸移植による下咽頭頸部食道再建時の早期吻合部狭窄及び嚥下機能の検討. 日本マイクロサージャリー学会会誌, 13: 49-56, 2000（Ⅴ）
6）: 赤澤聡, 中川雅裕, 小泉拓也, 他. 咽喉食摘術に対する遊離空腸移植症例の術後合併症についての検討. 頭頸部癌, 36: 73-6, 2010（Ⅴ）
7）: 森一功, 坂田一成, 平野実, 他. 頭頸部における遊離空腸による再建の手術成績の検討　成功率と嚥下機能への影響因子について. 日本気管食道科学会会報, 48: 227-33, 1997（Ⅴ）
8）: Chan YW, Ng RW, Liu LH, et al. Reconstruction of circumferential pharyngeal defects after tumour resection: reference or preference. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 64: 1022-8, 2011（Ⅴ）
9）: Sarukawa S, Sakuraba M, Kimata Y, et al. Standardization of free jejunum transfer after total pharyngolaryngoesophagectomy. Laryngoscope, 116: 976-81, 2006（Ⅴ）
10）: Reece GP, Schusterman MA, Miller MJ, et al. Morbidity and functional outcome of free jejunal transfer reconstruction for circumferential defects of the pharynx and cervical esophagus. Plast Reconstr Surg, 96: 1307-16, 1995（Ⅴ）
11）: 杉山成史, 木股敬裕, 関堂充, 他. 咽頭喉頭頸部食道摘出術後の再建における多施設共同研究. 頭頸部癌, 32: 486-93, 2006（Ⅳb）

CQ一覧

CQ14

遊離空腸再建後に食道発声は可能か？

推奨グレードC1: 下咽頭癌・頸部食道癌に対する咽頭喉頭頸部食道摘出術後の全周性欠損を遊離空腸で再建した場合，食道発声を獲得することは可能であるが，その獲得率は低い。

根拠・解説

下咽頭頸部食道の全周性欠損を一般的な遊離空腸で再建する場合，その後に獲得可能な音声の方法は，電気喉頭・食道発声・気管食道瘻などがある。過去の報告では，食道発声による音声獲得率は極めて低く，1～8％とされている1-6）。また音声の質も良好ではない1）。残存する下咽頭粘膜の収縮が期待できる喉頭摘出のみの患者での食道発声獲得率は25～60％であるが7, 8），下咽頭・頸部食道癌に対する咽頭喉頭頸部食道摘出術後の場合は，咽頭粘膜や収縮筋の欠損・空腸壁の神経支配の欠落などがあるため音声獲得が難しいと考えられる9, 10）。

したがって，通常の遊離空腸再建では，食道発声獲得の可能性は低い。

今後の課題

スピーチリハビリテーションを追加することにより，高率（71％）で食道発声が可能であったという報告が出されている11）。しかしながら，どのようなプログラムを行うと効率的に獲得できるかは示されていない。後療法に関する質の高い研究が望まれる。

参考文献

1）: Bergquist H, Ejnell H, Fogdestam I, et al. Functional long-term outcome of a free jejunal transplant reconstruction following chemoradiotherapy and radical resection for hypopharyngeal and proximal oesophageal carcinoma. Dig Surg, 21: 426-31; discussion 432-3, 2004（Ⅴ）
2）: Fisher SR, Cole TB, Meyers WC, et al. Pharyngoesophageal reconstruction using free jejunal interposition grafts. Arch Otolaryngol, 111: 747-52, 1985（Ⅴ）
3）: 野崎幹弘, 佐々木健司, 竹内正樹, 他. 遊離腸管移植による咽喉食摘後の食道・音声同時再建. 頭頸部腫瘍, 23: 547-52, 1997（Ⅴ）
4）: Furuta Y, Homma A, Nagahashi T. Voice restoration by primary insertion of indwelling voice prosthesis following circumferential pharyngolaryngectomy with free jejunal graft. Auris Nasus Larynx, 32: 269-74, 2005（Ⅴ）
5）: 竹生田勝次, 西蔦渡, 臼居洋行, 他. 空腸遊離移植による下咽頭頸部食道再建術の評価. 日耳鼻, 94: 41-5, 1991（Ⅴ）
6）: de Vries EJ, Stein DW, Johnson, et al. Hypopharyngeal reconstruction: a comparison of two alternatives. Laryngoscope, 99: 614-7, 1989（Ⅴ）
7）: Nyquist GG, Hier MP, Dionisopoulos T, et al. Stricture associated with primary tracheoesophageal puncture after pharyngolaryngectomy and free jejunal interposition. Head Neck, 28: 205-9, 2006（Ⅴ）
8）: Ziesmann M, Boyd B, Manktelow RT, et al. Speaking jejunum after laryngopharyngectomy with neoglottic and neopharyngeal reconstruction. Am J Surg, 158: 321-3, 1989（Ⅴ）
9）: 桜井裕之, 野崎幹弘, 佐々木健司, 他.【食道癌治療とQOL】頸部食道癌の音声再建手術. 外科治療, 87: 338-43, 2002（Ⅴ）
10）: Benazzo M, Bertino G, Lanza L, et al. Voice restoration after circumferential pharyngolaryngectomy with free jejunum repair. Eur Arch Otorhinolaryngol, 258: 173-6, 2001（Ⅴ）
11）: Yasumura T, Sakuraba M, Kimata Y, et al. Functional outcomes and reevaluation of esophageal speech after free jejunal transfer in two hundred thirty-six cases. Ann Plast Surg, 62: 54-8, 2009（Ⅴ）

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CQ15

音声再建は有用か？

推奨グレードC1: 音声再建により失われた音声を再獲得することは，一部の患者にとって有用である。

根拠・解説

喉頭全摘出後の代用発声法には，食道発声，人工喉頭（電気式・笛式），シャント発声などがある。シャント発声には，自家組織で形成した音声管によるシャント発声と，人工物（voice prosthesis）を用いたtracheoesophageal puncture（TEP）によるシャント発声とがある。

自家組織を利用したシャント発声には，遊離空腸によるもの（tracheojejunal shunt 1），elephant shunt 2）），遊離回結腸によるもの3, 4），前腕皮弁によるもの5）などがある。それらの報告は少ないが，音声獲得率はそれぞれ91％，73％，63％，67％であった。

一方，voice prosthesis を用いたTEP によるシャント発声は，手術手技が比較的簡便であること，食道発声より音声獲得が容易であることなどから，欧米では代用発声法の主流となっている。近年本邦でもその使用頻度が高まっている6）。

TEP によるシャント発声は，再建組織が遊離空腸6-14）・遊離前外側大腿皮弁10, 15-17）・遊離前腕皮弁18-21）・有茎大胸筋皮弁6, 19-24）によるものなどが報告されている。音声獲得率はそれぞれ50～100％，40～90％，93～100％，71～83％とばらつきがある。TEP では皮弁を用いた再建のほうが，空腸を用いた再建よりも音声の質は高いという意見もある7, 16）。空腸の場合は固有の粘液産生があるため，声の質はWet と表現される14, 19, 25, 26）。また単純な喉頭全摘出術後のTEP に比べると，似た振幅と周波数は持つものの，明瞭度は劣る19, 25）。

シャント発声では合併症も伴う。誤嚥性肺炎，咽頭皮膚瘻，膿瘍，瘻孔閉鎖，肉芽形成，咽頭食道狭窄などである17, 27）。

音声再建は，音声を獲得できる可能性がある一方で，すべての患者が音声獲得できるわけではないこと，意欲的なリハビリテーションが必要なこと，合併症や管理上の障害があること，シャント発声できるにもかかわらず使わない人もあること，などの問題点もある。したがって，音声再建はすべての人に対して適応になるわけではなく，患者の意欲および生活家庭環境をよく考慮した上で音声再建の適否を決定することが望ましい6, 16）。

今後の課題

どの手技を選択するかは，低い周術期死亡率・合併症率，短い入院期間，嚥下と音声の回復の高さ，などをもとに決める。しかし実際にはそれらの客観的なデータが不足しており，優劣がつけ難い現状である。データの集積が望まれる10）。

参考文献

1）: 田原真也, 木西實, 天津睦郎.【機能回腹を目指した頭頸部再建】気管空腸瘻（TJシャント）による発声機能再建. 形成外科, 42: 229-34, 1999（Ⅴ）
2）: 桜井裕之, 野崎幹弘, 佐々木健司, 他.【食道癌治療とQOL】頸部食道癌の音声再建手術. 外科治療, 87: 338-43, 2002（Ⅴ）
3）: Succo G, Mioli P, Merlino G, et al. New options for aerodigestive tract replacement after extended pharyngolaryngectomy. Laryngoscope, 110: 1750-5, 2000（Ⅴ）
4）: 袴田桂, 大和谷崇, 佐々木豊, 他. 下咽頭癌に対する回盲部を用いた再建. 頭頸部癌, 31: 100-6, 2005（Ⅴ）
5）: Lee JC, Hsu WT, Yang CC. A fabricated forear free flap with accompanying phonation tube for simultaneous reconstruction of a pharyngolaryngeal circumferential defect and voice loss: New Surgical Modification with Functional Phonation Outcome. Laryngoscope, 123: 344-9, 2013（Ⅴ）
6）: 寺田友紀, 佐伯暢生, 宇和伸浩, 他. 喉頭摘出後のProvox2による音声獲得と長期経過観察. 日本耳鼻咽喉科学会会報, 113: 838-43, 2010（Ⅴ）
7）: Moradi P, Glass GE, Atherton DD, et al. Reconstruction of pharyngolaryngectomy defects using the jejunal free flap: a 10-year experience from a single reconstructive center. Plast Reconstr Surg, 126: 1960-6, 2010（Ⅴ）
8）: Sharp DA, Theile DR, Cook R, et al. Long-term functional speech and swallowing outcomes following pharyngolaryngectomy with free jejunal flap reconstruction. Ann Plast Surg, 64: 743-6, 2010（Ⅴ）
9）: Bertino G, Spasiano R, Mazzola I, et al. The use of pedicled and free flaps in laryngeal cancer recurrences: postoperative considerations and functional results. Ann Plast Surg, 55: 384-8, 2005（Ⅴ）
10）: Lewin JS, Barringer DA, May AH, et al. Functional outcomes after circumferential pharyngoesophageal reconstruction. Laryngoscope, 115: 1266-71, 2005（Ⅴ）
11）: Benazzo M, Occhini A, Rossi V, et al. Jejunum free flap in hypopharynx reconstruction: case series. BMC Cancer, 2: 13, 2002（Ⅴ）
12）: Benazzo M, Bertino G, Lanza L, et al. Voice restoration after circumferential pharyngolaryngectomy with free jejunum repair. Eur Arch Otorhinolaryngol, 258: 173-6, 2001（Ⅴ）
13）: 赤羽誉, 谷口由希子, 細野研二, 他. 喉頭全摘後の失声に対する音声再獲得　当科におけるProvox2の使用経験. 日生病院医学雑誌, 39: 109-13, 2011（Ⅴ）
14）: 古田康, 永橋立望, 本間明宏, 他. 遊離空腸再建症例におけるvoice prosthesis一期的挿入による音声再建. 頭頸部腫瘍, 29: 81-5, 2003（Ⅴ）
15）: Sagar B, Marres HA, Hartman EH. Hypopharyngeal reconstruction with an anterolateral thigh flap after laryngopharyngeal resection: results of a retrospective study on 20 patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 63: 970-5, 2010（Ⅴ）
16）: Yu P, Hanasono MM, koracki RJ, et al. Pharyngoesophageal reconstruction with the anterolateral thigh flap after total laryngopharyngectomy. Cancer, 116: 1718-24, 2010（Ⅴ）
17）: Lewin JS, Barringer DA, May AH, et al. Functional outcomes after laryngopharyngectomy with anterolateral thigh flap reconstruction. Head Neck, 28: 142-9, 2006（Ⅴ）
18）: Divi V, Lin DT, Emerick K, et al. Primary TEP placement in patients with laryngopharyngeal free tissue reconstruction and salivary bypass tube placement. Otolaryngol Head Neck Surg, 144: 474-6, 2011（Ⅴ）
19）: Alam DS, Vivek PP, Kmiecik J. Comparison of voice outcomes after radial forearm free flap reconstruction versus primary closure after laryngectomy. Otolaryngol Head Neck Surg, 139: 240-4, 2008（Ⅴ）
20）: Scharpf J, Esclamado RM. Reconstruction with radial forearm flaps after ablative surgery for hypopharyngeal cancer. Head Neck, 25: 261-6, 2003（Ⅴ）
21）: Azizzadeh B, Yafai S, Rawnsley JD, et al. Radial forearm free flap pharyngoesophageal reconstruction. Laryngoscope, 111: 807-10, 2001（Ⅴ）
22）: Saussez S, Cuno A, Urbain F, et al. Reconstruction of circumferential oro- and hypopharyngeal defects with U-shaped pectoralis major myocutaneous flap. Otolaryngol Head Neck Surg, 134: 823-9, 2006（Ⅴ）
23）: Deschler DG, Doherty ET, Reed CG, et al. Quantitative and qualitative analysis of tracheoesophageal voice after pectoralis major flap reconstruction of the neopharynx. Otolaryngol Head Neck Surg, 118: 771-6, 1998（Ⅴ）
24）: Lau WF, Wei WI, Ho CM, et al. Immediate tracheoesophageal puncture for voice restoration in laryngopharyngeal resection. Am J Surg, 156: 269-72, 1988（Ⅴ）
25）: Archibald S, Young JE, Thoma A. Pharyngo-cervical esophageal reconstruction. Clin Plast Surg, 32: 339-46, 2005（Ⅵ）
26）: Ahmad I, Kumar BN, Radford K, et al. Surgical voice restoration following ablative surgery for laryngeal and hypopharyngeal carcinoma. J Laryngol Otol, 114: 522-5, 2000（Ⅴ）
27）: Bozec A, Poissonnet G, Chamorey E. Results of vocal rehabilitation using tracheoesophageal voice prosthesis after total laryngectomy and their predictive factors. Eur Arch Otorhinolaryngol, 267: 751-8, 2010（Ⅴ）

CQ一覧

4章　上顎再建

CQ16

再建に有用な上顎欠損の分類法は何か？

推奨グレードC1: 上顎を六面体とみなして分類したCordeiro らの分類がわかりやすく，現在最も用いられている。

根拠・解説

上顎再建を行う上で上顎の欠損を客観的に評価し分類することは，再建術式を選択し機能予後を予測する上で重要である。上顎を垂直・水平方向に分けて分類したBrown らの分類，口蓋欠損・プロテーゼの適応に重点を置いたOkay らの分類，バットレスの再建に重点を置いたYamamoto らの分類も用いられている。

Cordeiro らの分類は，上顎を単純に六面体ととらえ，タイプⅠ（前壁，内側壁のいずれかまたは両方），タイプⅡ（眼窩底以外の5 壁），タイプⅢ A（6 壁すべて，眼窩内容摘出なし），タイプⅢ B（6壁全て，眼窩内容摘出あり），タイプⅣ（口蓋以外の5 壁および眼窩上壁）と分類している。また，それに基づいた再建方法のアルゴリズムも提唱している2, 3, 7, 9）。最近の報告ではタイプⅡを口蓋欠損の大きさでさらにサブクラスa，b に分類している10, 11）。Brown らの分類は，垂直分類；Ⅰ：口腔鼻瘻を生じない，Ⅱ：眼窩に及ばない，Ⅲ：眼窩附属器に及び眼窩の再建を要す，Ⅳ：眼球摘出，眼窩内容除去を含む，Ⅴ：眼窩・上顎欠損，Ⅵ：鼻・上顎欠損とし，水平分類；a：口蓋欠損のみ歯槽欠損はない，b：片側の1 / 2 以下の口蓋欠損，c：前方1 / 2 以下の口蓋欠損，d：1 / 2 以上の口蓋欠損，としている。プロテーゼの選択については，患者の希望が優先されるべきだと言及している1, 8）。Okay らの分類は，クラスⅠ a：歯列に及ばない口蓋欠損，クラスⅠ b：小範囲の歯列欠損を伴う口蓋欠損，クラスⅡ：片側の犬歯を含む口蓋欠損または前方50％の口蓋欠損，クラスⅢ：50％以上の口蓋欠損（f：眼窩底欠損，z：頬骨体部欠損）と分類し，プロテーゼを含めた再建方法のアルゴリズムを提唱している4）。Yamamoto らの分類はカテゴリーⅠ：眼窩下縁，眼窩底が温存された上顎の部分欠損「PMB（蝶形骨・上顎骨バットレス）と部分的にNMB（鼻・上顎骨バットレス）が欠損」，カテゴリーⅡ：口蓋が温存され上顎，眼窩内容が欠損「ZMB（頬・上顎骨バットレス）と部分的にNMB が欠損」。カテゴリーⅢ：上顎全的または拡大上顎摘出「ZMB，PMB，NMB の欠損」，と分類し，それに基づいた再建方法のアルゴリズム，バットレスの再建の重要性を述べている5, 6）。

いずれの分類法も，著者らの経験に基づいた記述的研究で，エビデンスレベルはⅤであるが文献数・引用回数の多さよりCordeiro らの分類を推奨文に挙げ，推奨度はC1 とした。

今後の課題

上顎欠損の分類についてはエビデンスレベルがⅤの文献のみであり，より高いエビデンスの分類を得るためにランダム化比較試験など大規模調査が望まれる。

参考文献

1）: a）Brown JS, Rogers SN, McNally DN, et al. A modifiedclassification for the maxillectomy defect. Head Neck, 2000; 22:17-26 ; b）Cordeiro PG, Disa JJ. Challenges in midface reconstruction. Semin Surg Oncol, 19: 218-25, 2000（Ⅴ）
2）: Cordeiro PG, Disa JJ. Challenges in midface reconstruction. Semin Surg Oncol, 19: 218-25, 2000 （Ⅴ）
3）: Cordeiro PG, Santamaria E. A classification system and al-gorithm for reconstruction of maxillectomy and midfacialdefects. Plast Reconstr Surg, 105: 2331-46, 2000（Ⅴ）
4）: Okay DJ, Genden E, Buchbinder D, et al. Prosthodonticguidelines for surgical reconstruction of the maxilla: A clas-sification system of defects. J Prosthet Dent, 86: 352-63, 2001（Ⅴ）
5）: Yamamoto Y, Kawashima K, Sugihara T, et al. Surgical management of maxillectomy defectsbased on the concept of buttress reconstruction. Head Neck, 26: 247-56, 2004（Ⅴ）
6）: Yamamoto Y. Mid-facial reconstruction after maxillectomy. Int J Clin Oncol, 10: 218-22. 2005（Ⅴ）
7）: Santamaria E, Cordeiro PG. Reconstruction of maxillectomy and midfacial defects with free tissue transfer. J Surg Oncol, 94: 522-31, 2006（Ⅴ）
8）: Brown JS, Rogers SN. Reconstruction of the maxilla and midface: introducing a new classification. Lancet Oncol, 11: 1001-8, 2010（Ⅴ）
9）: McCarthy CM, Cordeiro PG. Microvascular reconstruction of oncologic defects of the midface. Plast Reconstr Surg, 126: 1947-59, 2010（Ⅴ）
10）: Cordeiro PG, Chen CM. A 15-year review of midface reconstruction after total and subtotal maxillectomy: part I. Algorithm and outcomes. Plast Reconstr Surg, 129: 124-36, 2012（Ⅴ）
11）: Cordeiro PG, Chen CM. A 15-year review of midface reconstruction after total and subtotal maxillectomy: part II. Technical modifications to maximize aesthetic and functional outcomes. Plast Reconstr Surg, 129: 139-47, 2012（Ⅴ）

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CQ17

術前の放射線照射･化学療法は上顎再建に影響するか？

推奨グレードC1: 術前の放射線・化学療法は遊離皮弁の生着率には影響が少ない，ただし合併症全体の増加には影響する。

根拠・解説

マイクロサージャリーによる頭頸部再建の黎明期より術前の放射線療法による影響は危惧されており，近年さらに頭頸部癌に対し化学放射線療法（CRT）が用いられるようになり，再建手術に対する影響が危惧されている。確かに，放射線療法による血管の組織学的変化（中膜の肥厚，毛細血管周囲の線維化）の報告があり2, 4），また術前照射により合併症が有意に増加し，特に60 Gy 以上では遊離皮弁の生着に有意に影響するという報告もある9）。しかし，術前CRT が遊離皮弁生着に関して統計上または経験上影響はなく，合併症全体の増加はあるにせよ，むしろ積極的な遊離皮弁による再建を推奨する報告が多い1, 5-8）。再発に対する救済手術において，合併症の危険因子は術前CRT より再発腫瘍のサイズ・喫煙であるという報告もある3）。現在までの報告では，術前のCRT は頭頸部再建における移植床血管，創傷治癒に影響するが皮弁の生着率には影響が少ないと考えられる。

今後の課題

上顎再建に特化した報告が今回渉猟した限りなかったので今後の報告が待たれる。

参考文献

1）: Aitasalo K, Relander M, Virolainen E. The success rate of free flaps after preoperative irradiation in head and neck reconstruction. Ann Chir Gynaecol, 86: 311-7, 1997（Ⅳa）
2）: Schultze-Mosgau S, Grabenbauer GG, Radespiel-Troger M, et al. Vascularization in the transition area between free grafted soft tissues and pre-irradiated graft bed tissues following preoperative radiotherapy in the head and neck region. Head Neck, 24: 42-51, 2002（Ⅳa）
3）: Kim AJ, Suh JD, Sercarz JA, et al. Salvage surgery with free flap reconstruction: factors affecting outcome after treatment of recurrent head and neck squamous carcinoma. Laryngoscope, 117: 1019-23, 2007（Ⅴ）
4）: Russell NS, Hoving S, Heeneman S. Novel insights into pathological changes in muscular arteries of radiotherapy patients. Radiother Oncol, 92: 477-83, 2009（Ⅳa）
5）: Simon C, Bulut C, Federspil PA, et al. Assessment of peri- and postoperative complications and Karnofsky-performance status in head and neck cancer patients after radiation or chemoradiation that underwent surgery with regional or free-flap reconstruction for salvage, palliation, or to improve function. Radiat Oncol, 6: 109, 2011（Ⅴ）
6）: Arce K, Bell RB, Potter JK, et al. Vascularized free tissue transfer for reconstruction of ablative defects in oral and oropharyngeal cancer patients undergoing salvage surgery following concomitant chemoradiation. Int J Oral Maxillofac Surg, 41: 733-8, 2012（Ⅴ）
7）: Riml S, Bohler F, Larcher L, et al. Neoadjuvant radiotherapy of head and neck carcinoma: an obstacle for plastic reconstruction? Wien Klin Wochenschr, 124: 599-604, 2012（Ⅴ）
8）: Kadota H, Fukushima J, Yoshida S, et al. Microsurgical free flap transfer in previously irradiated and operated necks: feasibility and safety. Auris Nasus Larynx, 39: 496-501, 2012（Ⅴ）
9）: Benatar MJ, Dassonville O, Chamorey E. Impact of preoperative radiotherapy on head and neck free flap reconstruction: a report on 429 cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 66: 478-82, 2013（Ⅳa）

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CQ18

硬性（骨性）再建は必要か？

推奨グレードC1: 上顎再建に硬性（骨性）再建は必要ではないが，機能的には望ましい。

根拠・解説

頭頸部再建手術の目的は，大血管や頭蓋内組織などの重要臓器を感染などから保護して生命を守ること，日常生活を医療に頼らないようにADL を維持すること，さらに，罹患前の状態に限りなく近づけてQOL をよくすること，と段階的に考えられる。頭蓋底を含まない上顎および頬骨の欠損においては，たとえ再建しなくても生命に危険が及ぶことはないため，この観点では再建そのものの必要性もない。しかし，上顎欠損は，顔面における重要な機能である整容を含めると，機能障害が著しいため，機能再建という観点で硬性（骨性）再建は望ましい。

上顎および頬骨欠損においては，機能も多岐にわたるため，欠損部位によって論点も異なる。以下に，眼窩底，頬骨隆起，上顎歯槽の3 部位について硬性再建の必要性を評価する。なお，拡大眼窩内容摘出術に伴う頭蓋底欠損については，頭蓋底の項目に譲り，ここでは論じない。
1）眼窩底欠損：眼窩底欠損に対して眼窩内容を保持する再建を行わなかった場合の後遺症は，眼球位置異常，眼球運動障害，下眼瞼外反による閉瞼不全などが挙げられ，これらの症状が強い場合，たとえ視力が温存されていても，視機能として廃絶される1-5）。欠損量については，全眼窩底の75％以上の欠損もしくは眼窩底と内側か外側壁など2 壁以上切除された場合や1），頬骨が温存されなかった場合6）に再建が必要という報告もある。再建組織については軟組織である筋膜で眼位を保持した報告もあるが，基本的には硬性組織による再建の報告が多い。用いられる硬性組織は，チタンメッシュ・プレートなどの人工物4, 6, 7），肋骨・腸骨・分層頭蓋骨など自家遊離骨1, 3, 8-10），肋骨，腓骨，腸骨や肩甲骨などの血管柄付き骨7, 10-12）があるが，前2 者は感染のリスクが高くなることを考慮して，術後放射線治療が計画されているものには血管柄付き骨をすすめている報告13）もある。しかし，眼窩底を再建したものとしなかったものを比較した報告はなかった。
2）頬骨隆起欠損：目的は整容である。ただし，軟部組織のみでも十分という報告もあり14, 15），患者の希望に応じて二期修正で硬性再建を行っている報告もある1, 9）。用いられる組織は眼窩底欠損と同じく，ハイドロキシアパタイトを含む人工物7, 9），遊離骨，血管柄付き骨である。
3）上顎歯槽欠損：上顎歯槽・硬口蓋再建の目的は，口腔（副）鼻腔瘻の閉鎖，咬合再建，軟口蓋の前方拘縮による開鼻声の予防である。再建方法は主に，顎義歯，軟部組織，血管柄付き骨を含む組織がある。顎義歯は，比較的容易に咬合再建が得られるが，小さな漏れが残存する可能性があること，清掃や調整などの手間がかかること，欠損が大きい場合や無歯顎の場合の安定性が悪いこと，軟口蓋まで欠損が及ぶ場合に開鼻声になりやすいことなどの問題がある2, 13, 16）。軟部組織の場合，口腔（副）鼻腔瘻の閉鎖と拘縮予防において利点があるが，皮弁の下垂や不安定性による義歯不適合の問題がある2, 7, 17, 18）。骨移植の場合，少なくとも二期的な顎堤形成を加えれば軟部組織再建の問題はなくなり，さらなる義歯安定のためにインプラントによる支持が可能という大きな利点がある3, 17, 19）。また，上歯槽半切以上の場合，前方歯槽が含まれる上歯槽欠損の場合，義歯の安定性が大きく低下すること，整容的な問題が大きくなることから，血管柄付き骨を含む組織による再建を推奨する報告3, 6-8, 11, 12, 17, 19）が多い。

結論として，大きな眼窩底欠損，もしくは前方を含む上顎歯槽欠損がある場合の硬性再建は機能的にほぼ必須である。

今後の課題

現在，頭頸部腫瘍切除後患者のQOL の重要性が増しており，再建の必要性は生命維持だけの意義ではなくなってきている。まずは，生命維持や機能だけではない再建の意義を評価すべきである。

参考文献

1）: Cordeiro PG, Santamaria E, Kraus DH, et al. Reconstruction of total maxillectomy defects with preservation of the orbital contents. Plast Reconstr Surg, 102: 1874-84, 1998（Ⅴ）
2）: Futran ND, Mendez E. Developments in reconstruction of midface and maxilla. Lancet Oncol, 7: 249-58, 2006（Ⅵ）
3）: Santamaria E, Cordeiro PG. Reconstruction of maxillectomy and midfacial defects with free tissue transfer. J Surg Oncol, 94: 522-3, 2006（Ⅵ）
4）: Suarez C, Ferlito A, Lund VJ, et al. Management of the orbit in malignant sinonasal tumors. Head Neck, 30: 242-50, 2008（Ⅵ）
5）: Yamamoto K, Takagi N, Miyashita Y, et al. Facial reconstruction with latissimus dorsi myocutaneous island flap following total maxillectomy. J Craniomaxillofac Surg, 15: 288-90, 1987（Ⅴ）
6）: Sarukawa S, Sakuraba M, Asano T, et al. Immediate maxillary reconstruction after malignant tumor extirpation. Eur J Surg Oncol, 33: 518-23, 2007（Ⅴ）
7）: 中山敏, 長谷川泰久, 藤本保志, 他. 上顎洞扁平上皮癌T4N0症例に対する再建術. 頭頸部腫瘍, 24: 429-43, 1998（Ⅴ）
8）: Cordeiro PG, Chen CM. A 15-year review of midface reconstruction after total and subtotal maxillectomy: part I. Algorithm and outcomes. Plast. Reconstr. Surg, 129: 124-36, 2012（Ⅳ）
9）: Guler MM, Turegun M, Acikel C. Three-dimensional reconstruction of types Ⅳ and V midfacial defects by free rectus abdominis myocutaneous（RAM） flap. Microsurgery, 18: 148-51, 1998（Ⅴ）
10）: Schliephake H. Revascularized tissue transfer for the repair of complex midfacial defects in oncologic patients. J Oral Maxillofac Surg, 58: 1212-8, 2000（Ⅵ）
11）: Shrime MG, Gilbert RW. Reconstruction of the midface and maxilla. Facial Plast. Surg Clin North Am, 17: 211-23, 2009（Ⅵ）
12）: Brown JS, Rogers SN, McNally DN, et al. A modified classification for the maxillectomy defect. Head Neck, 22: 17-26, 2000（Ⅳ）
13）: Andrades P, Militsakh O, Hanasono MM, et al. Current strategies in reconstruction of maxillectomy defects. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg, 137: 806-12, 2011（Ⅳ）
14）: Olsen KD, Meland NB, Ebersold MJ, et al. Extensive defects of the sino-orbital region. Results with microvascular reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 118: 828-33, 1992（Ⅴ）
15）: Pryor SG, Moore EJ, Kasperbauer J.L. Orbital exenteration reconstruction with rectus abdominis microvascular free flap. Laryngoscope, 115: 1912-6, 2005（Ⅴ）
16）: 石田春彦, 斎藤充, 藤島禎弘, 他. 上顎悪性腫瘍治療後の咀嚼・構音機能について. 頭頸部外科, 10: 171-8, 2000（Ⅳ）
17）: O’Connell DA, Futran ND. Reconstruction of the midface and maxilla. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 18: 304-10, 2010（Ⅵ）
18）: 岡本美孝, 吉野泰弘, 花沢秀, 他. 上顎癌治療後の咀嚼能　口蓋半側欠損に対する義顎装用症例の検討. 頭頸部外科, 17: 56-66, 1992（Ⅴ）
19）: Genden EM. Reconstruction of the mandible and the maxilla: the evolution of surgical technique. Arch Facial Plast Surg, 12: 87-90, 2010（Ⅵ）

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CQ19

血管柄付き骨皮弁は有効か？

推奨グレードC1: 欠損の大きさによるが，硬性再建を必要とする場合，血管柄付き骨皮弁は有効である。特に補綴の安定と整容に寄与する。ただし，これを裏付けるエビデンスのレベルは高くない。

根拠・解説

ランダム化比較試験やメタアナリシスは見られず，検索された文献の多くは数例から数十例程度の症例集積に基づく臨床的検討であった。

腫瘍切除や外傷などによる中顔面欠損は，軟部組織と上顎口蓋の骨を含んだ複雑なものとなることがあり，構音，嚥下，咀嚼などの機能，整容に大きな影響を与える。上顎再建を行うにあたっては機能と整容の両立が求められる。構音，嚥下機能の回復には，口腔鼻腔遮断が必要で，顎義歯装着や皮弁による欠損の充填が行われる。口蓋欠損が硬口蓋・歯槽片側欠損以下と小さい場合には顎義歯は有用だが，欠損が大きい場合は顎義歯では口腔から鼻腔への逆流を防止しきれない。そのため，欠損が大きい場合は遊離皮弁移植による閉鎖が行われる1）。しかし，軟部組織のみの移植の場合，組織の下垂やボリューム過多が問題になる2, 3）。

そこで組織保持機能，補綴物の支持力再建のため，血管柄付き骨皮弁を使用した硬性再建が行われるようになった。血管柄付き骨皮弁の種類としては，腓骨，肩甲骨，腸骨，肋骨（肋軟骨），その他（頭蓋骨など）がこれまでに報告されている。上顎のButtress 構造に基づく支持性再建を行うことにより軟部組織の下垂を防ぎ，顎義歯等の補綴物の安定が得られるほか，整容面でもすぐれた再建が可能になる3, 4）。また，移植骨はインプラントの母床としても利用できる。インプラントの使用により，補綴物の安定性が向上し，整容性，機能のさらなる改善につながる5-9）。血管柄付き骨皮弁以外の硬性再建材料としては遊離骨，チタンメッシュなどの人工物がある。こまかい細工が可能で，小さな硬組織欠損などを補うのには有利なことがある10-12）。反面，血流を持たないため，血管柄付き骨に比べて，感染，露出，骨癒合不全のリスクが高い（血管柄付き骨は感染に強く，骨癒合が得られやすい）4, 6）。歯科領域のインプラント治療が保険適応となり，適応される症例の増加が見込まれる。今後インプラント症例の長期経過調査でその優位性が明らかとなれば，血管柄付き骨皮弁の有用性を支持する根拠となりうる。

今後の課題

上顎欠損の性質を考えると，軟部組織と骨とを同時に移植できる血管柄付き骨皮弁を用いた再建が理想的だが，上顎悪性腫瘍切除後の再建の場合は生命予後や手術侵襲を考慮し，患者の希望に沿った治療，術式を多面的に検討し，選択する必要がある。

参考文献

1）: Hochman M. Reconstruction of midfacial and anterior skull-base defects. Otolaryngol Clin North Am, 28: 1269-77, 1995（Ⅴ）
2）: Bianchi B, Ferri A, Ferrari S, et al. Iliac crest free flap for maxillary reconstruction. J Oral Maxillofac Surg, 68: 2706-13, 2010（Ⅴ）
3）: Lee HB, Hong JP, Kim KT, et al. Orbital floor and infraorbital rim reconstruction after total maxillectomy using a vascularized calvarial bone flap. Plast Reconstr Surg, 104: 646-53, 1999（Ⅴ）
4）: Yamamoto Y, Kawashima K, Sugihara T, et al. Surgical management of maxillectomy defects based on the concept of buttress reconstruction. Head Neck, 26: 247-56, 2004（Ⅴ）
5）: Nguyen CT, Driscoll CF, Coletti DP. Reconstruction of a maxillectomy patient with an osteocutaneous flap and implant-retained fixed dental prosthesis: a clinical report. J Prosthet Dent, 105: 292-5, 2011（Ⅴ）
6）: Hu YJ, Hardianto A, Li SY, et al. Reconstruction of a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic implants as anchorage. Int J Oral Maxillofac Surg, 36: 854-7, 2007（Ⅴ）
7）: Hell B, Tischer A, Heissler E, et al. A method for the bony and dental reconstruction of the maxilla in dentate patients. Int J Oral Maxillofac Surg, 26: 369-73, 1997（Ⅴ）
8）: Anthony JP, Foster RD, Sharma AB, et al. Reconstruction of a complex midfacial defect with the folded fibular free flap and osseointegrated implants. Ann Plast Surg, 37: 204-10, 1996（Ⅴ）
9）: Nakayama B, Matsuura H, Ishihara O, et al. Functional reconstruction of a bilateral maxillectomy defect using a fibula osteocutaneous flap with osseointegrated implants. Plast Reconstr Surg, 96: 1201-4, 1995（Ⅴ）
10）: McCarthy CM, Cordeiro PG. Microvascular reconstruction of oncologic defects of the midface. Plast Reconstr Surg, 126: 1947-59, 2010（Ⅴ）
11）: Suga H, Asato H, Okazaki M, et al. Combination of costal cartilage graft and rib-latissimus dorsi flap: a new strategy for secondary reconstruction of the maxilla. J Craniofac Surg, 18: 639-42, 2007（Ⅴ）
12）: Rohner D, Tan BK, Song C, et al. Repair of composite zygomatico-maxillary defects with free bone grafts and free vascularized tissue transfer. J Craniomaxillofac Surg, 29: 337-43, 2001（Ⅴ）

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CQ20

義顎などの補綴治療は有効か？

推奨グレードC1: 考慮された上顎再建において，義顎などの補綴は発語，咀嚼，整容面などで有効と考える。

根拠・解説

悪性腫瘍で上顎摘出した症例での皮弁再建された患者と栓塞子装着患者の比較でQOL など有意差は出ないが，栓塞子装着患者のほうが痛み，義歯に不満の傾向があるのは明らかである1）。一方，口蓋欠損を皮弁で閉鎖すると，皮弁の下垂によって義歯装着が困難になるといわれるが，鼻への水漏れや顎義歯を脱着する心理的利点がある。また，軟部組織のみの遊離皮弁に比較して，チタンメッシュの併用，骨性再建など各種工夫により義歯の装着率も大幅に上昇している2）。

上顎の再建法には各種方法および補綴法があり一概に比較検討はしづらい。しかし，顎堤部骨性再建例で補綴治療の前・後における咬度推移に有意差が認められた3）。一方，有意差はないものの，骨性再建例では咀嚼機能，発音機能も改善傾向が認められる3）。整容面の報告も存在する4）。また切除範囲や再建方法に差が認められても顎義歯の使用により咀嚼機能の改善が認められる報告もある5）。骨性再建例でインプラント植立例では咀嚼スコアが上昇しているという4, 6）。

皮弁のみの再建例では，顎義歯装着により構音傷害等が改善される傾向が認められている7）。また，無歯顎症例に対する腹直筋皮弁＋スリット型口蓋再建は咀嚼，食事，会話も良好であるとの報告もある8）。

以上のことから，骨性再建，スリット型口蓋再建などの考慮された上顎再建において，義顎などの補綴治療は，発語，咀嚼，整容面などで有用であると結論づけた。

今後の課題

現在，発語，咀嚼，整容面などの評価法は論文により異なっているが，今後は統一された評価法での比較が必要であると考える。

参考文献

1）: Rogers SN, Lowe D, Brown JS, et al. Healthrelated quality of life after maxillectomy; A comparison between prosthetic obturation and free flap. J Oral Maxillofac Surg, 61: 174-81, 2003（Ⅳ）
2）: 中山敏, 鳥居修平, 亀井譲, 他. 上顎部悪性腫瘍切除後の口蓋再建. 頭頸部腫瘍, 27: 685-90, 2001（Ⅴ）
3）: 風間宣暁, 篠原淳, 安念香織, 他. 上顎全摘後の即時再建症例に対する咀嚼機能評価. 口科誌, 48: 283-90, 1999（Ⅳ）
4）: Peng X, Mao C, Yu G, et al. Maxillary Reconstruction with the Free Fibula Flap. Plast Reconstr Surg, 115: 1562-9, 2005（Ⅴ）
5）: 野村隆祥, 斉木智章, 譚包生, 他. 上顎及び軟口蓋の再建と補綴処置による術後機能回復について. 顎顔面補綴会誌, 20: 46-54, 1997（Ⅴ）
6）: 山下徹郎, 栃原義, 上田倫弘, 他. 口腔癌切除・肩甲骨複合皮弁再建後におけるインプラント義歯の機能評価. 道歯会誌, 60: 79-81, 2005（Ⅴ）
7）: 岡崎祥子, 井上知佐子, 尾澤昌悟, 他. 上顎腫瘍切除患者の発音機能に関する研究―皮弁症例について. 顎顔面補綴, 32: 1-5, 2009（Ⅴ）
8）: 木股敬裕, 内山清貴, 桜庭実, 他. 国立がんセンターにおける上顎を中心とした即次再建ならびに無歯顎症例に対する簡便なスリット型口蓋再建. 頭頸部腫瘍, 27: 679-84, 2001（Ⅴ）

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5章　下顎再建

CQ21

下顎骨欠損に対してどの分類が有用か？

下顎骨欠損の分類法には以下のものがある。下顎骨欠損の他に，軟組織の欠損分類を含むものも挙げている。

推奨グレードC2: 1）David 分類

推奨グレードC1: 2）HCL 分類

推奨グレードC1: 3）Urken 分類

推奨グレードB: 4）CAT 分類

根拠・解説

これまでに考案された下顎欠損の主な分類法は，発表順に，David 分類，HCL 分類，Urken 分類，CAT 分類の4 つである。分類法同士の比較を研究対象とした文献は1 つしかない。橋川ら6）はCAT 分類，HCL 分類，Urken 分類を数理統計学的に比較検討し，下顎の骨欠損に関してはCAT 分類が最も妥当で有用性が高いと結論づけている。それぞれの分類方法と特徴は下記の通りである。
1）David 分類1）：臨床上経験する主な欠損形態をType A からType F のいずれかに分類する。

Type A：下顎頭を含まない片側のみの短い欠損。Type B：片側の下顎角から正中までの欠損。Type C：下顎角から対側の体部に至る欠損。Type D：下顎角から対側の下顎角に至る欠損。Type E：下顎前方部のみの欠損。Type F：下顎頭を含む下顎片側全体の欠損。

利点：分類の数は6 通りと少ないものの，臨床でよく経験する欠損を再建の難易度を加味して分類している。
欠点：下顎頭から対側に至る骨欠損など分類不能な欠損がある。本分類を詳しく述べた文献がなく有用性が不明である。

2）HCL 分類2, 3）：骨欠損をH，C，L（H：下顎頭を含む片側のみの欠損，C：下顎前方部全体（犬歯から犬歯）の欠損，L：下顎頭を含まない片側のみの欠損），軟組織欠損をo，m，s（o：粘膜も皮膚も欠損していない，m：粘膜の欠損がある，s：皮膚の欠損がある，sm：粘膜も皮膚も欠損している）で表し，これらの文字を組み合わせて分類する（例：Ho，LCm，HCHsm など）。

利点：分類の数は，骨欠損のみなら8 通り，軟組織欠損も含めると32 通りと分類しやすく，最も多くの文献で用いられている。
欠点：腸骨を用いて骨切りなしで下顎角を再建することを前提に考案されたため，下顎角が考慮されていない。また再建の難易度を反映していない（例：関節突起を含まない下顎片側の欠損と下顎体部のみの欠損が同じ“L”である）。

3）Urken分類4）：骨欠損をC，R，B，S（ C：関節突起，R：下顎枝，B：下顎体部，S：下顎前方部），軟組織欠損をL，B，SP，FOM，PH，T^M，T^B，TG，C^CH，C^N，C^M，C^L（L：口唇粘膜，B：頬粘膜，SP：軟口蓋，FOM：口腔底，PH：舌根を除く中咽頭，T^M：舌可動部，T^B：舌根，TG：舌全体（舌全摘），C^CH：頬部皮膚，C^N：頸部皮膚，C^M：オトガイ部皮膚，C^L：口唇皮膚），神経欠損をN^H，N^L，N^F，N^IA（N^H：舌下神経，N^L：舌神経，N^F：顔面神経，N^IA：下歯槽神経）で表し，これらの文字を組み合わせて分類する（例：RB FOM^L N^IA，CRB BFOM^LALT^M_{1 / 2} N^HL など）。

利点：骨，軟組織に加えて神経の欠損にも言及しており，ほぼすべての欠損を分類できる。
欠点：分類の数は，骨欠損のみで20 通り，理論上の全分類数は2 , 430 , 000 , 000 通りあり，分類方法が非常に複雑で，分類作業が煩雑である。

4）CAT 分類5, 6）：下顎骨上の基準点をC，A，T（C：下顎頭，A：下顎角，T：オトガイ結節）で表し，欠損に基準点が含まれる場合にその文字を記載して分類する。基準点を含まない欠損の場合はneck（C，A を含まない下顎枝）あるいはbody（A，T を含まない下顎体部）とする（例：CA，ATT，body など）。

利点：分類の数は14 通りであり，分類が単純で，分類作業が容易である。また数理統計学的検討によって，他の分類よりも優れていることが示されている。
欠点：骨の欠損のみであり，軟組織の欠損には言及していない。

今後の課題

再建方法が多様化するにつれて，多施設間での成績比較の必要性が今後ますます高まることが予想されるが，成績の比較をする上で標準化された欠損分類法は重要な位置を占める。今後，欠損分類法の検証という観点からの研究が望まれる。

参考文献

1）: David DJ, Tan E, Katsaros J, et al. Mandibular reconstruction with vascularized iliac crest: a 10-year experience. Plast Reconstr Surg, 82:792-803, 1988（Ⅴ）
2）: Jewer DD, Boyd JB, Manktelow RT, et al. Orofacial and mandibular reconstruction with the iliac crest free flap: a review of 60 cases and a new method of classification. Plast Reconstr Surg, 84: 391-403, 1989（Ⅴ）
3）: Boyd JB, Gullane PJ, Rotstein LE, et al. Classification of mandibular defects. Plast Reconstr Surg, 92: 1266-75, 1993（Ⅴ）
4）: Urken ML, Weinberg H, Vickery C, et al. Oromandibular reconstruction using microvascular composite free flaps. Report of 71 cases and a new classification scheme for bony, soft-tissue, and neurologic defects. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg, 117: 733-44, 1991（Ⅴ）
5）: 橋川和信, 横尾聡, 田原真也. 下顎骨再建のupdate 腫瘍切除後の一次下顎再建における治療指針の確立がん切除後下顎骨区域欠損の新しい分類法「CAT分類」（第1報）その概念と分類の実際. 頭頸部癌, 34: 412-8, 2008（Ⅴ）
6）: 橋川和信, 杉山大典, 横尾聡, 他. がん切除後下顎骨区域欠損の新しい分類法「CAT分類」（第2報）妥当性と有用性の検証. 頭頸部癌, 36: 309-15, 2010（Ⅳb）

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CQ22

金属プレートは硬性（骨）再建の材料として有効か？

推奨グレードC1: 金属プレートと皮弁による下顎再建は，予後不良例や全身状態不良例などにおいて有効である。

根拠・解説

金属プレートと皮弁による再建は，遊離骨皮弁による下顎再建に比較して，皮弁採取部の合併症が少なく，手術時間も骨性再建に比較して短い傾向にあり，高齢や全身合併症，高度進行癌などの理由で低侵襲な再建方法を選択する場合には本再建方法は有用である5, 9, 10, 12）。また金属プレートによる再建は良好な下顎形態が得られやすいという利点もある5, 8）。

現在，下顎再建用のプレートの材料としては，組織親和性にすぐれ，適度な強度を有し，屈曲などの形成がしやすいチタンプレートが用いられている。

金属プレートの露出や破損といった合併症が血管柄付き遊離骨再建と比較して高頻度に生じる可能性があるため，その適応を十分に考慮する必要がある1, 3）。プレートの露出や破損，スクリューの緩みといった合併症は，側方欠損の再建と比較して前方欠損の再建において合併症の頻度が高いと報告されている1-3, 6, 12）。

放射線治療とプレート露出などの合併症との関連に関しては，さまざまな報告がされている。術前・術後の照射が合併症を増加させるとの報告がある一方で，それらが影響しなかったとの報告も見られ，結論を得ていない2, 4-7, 9, 10）。

今後の課題

金属プレートなどが露出しないための工夫として，プレート周囲に十分な軟部組織を充填することで合併症を減らすことができたとの報告がある11）。プレート露出や破損を防ぐための術式や工夫に関してエビデンスレベルの高い報告が期待される。

残存歯顎による咬合によって，プレート破損の割合が増えるとの報告もあり11），このことも，同様の報告が期待される。

参考文献

1）: Boyd JB, Mulholland RS, Davidson J, et al. The free flap and plate in oromandibular reconstruction: long-term review and indications. Plast Reconstr Surg, 95: 1018-28, 1995（Ⅳ）
2）: Ryu JK, Stern RL, Robinson MG, et al. Mandibular reconstruction using a titanium plate: the impact of radiation therapy on plate preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 32: 627-34, 1995（Ⅴ）
3）: Head C, Alam D, Sercarz JA, et al. Microvascular flap reconstruction of the mandible: a comparison of bone grafts and bridging plates for restoration of mandibular continuity. Otolaryngol Head Neck Surg, 129: 48-54, 2003（Ⅳ）
4）: Nicholson RE, Schuller DE, Forrest LA, et al. Factors involved in long- and short-term mandibular plate exposure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123: 217-22, 1997（Ⅴ）
5）: Boyd JB. Use of reconstruction plates in conjunction with soft-tissue free flaps for oromandibular reconstruction. Clin Plast Surg, 21: 69-77, 1994（Ⅵ）
6）: Okura M, Isomura ET, Iida S, et al. Long-term outcome and factors influencing bridging plates for mandibular reconstruction. Oral Oncol, 41: 791-8, 2005（Ⅴ）
7）: Mariani PB, Kowalski LP, Magrin J. Reconstruction of large defects postmandibulectomy for oral cancer using plates and myocutaneous flaps: a long-term follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg, 35: 427-32, 2006（Ⅴ）
8）: Li Z, Zhao Y, Yao S, et al. Immediate reconstruction of mandibular defects: a retrospective report of 242 cases. J Oral Maxillofac Surg, 65: 883-90, 2007（Ⅳ）
9）: Lavertu P, Wanamaker JR, Bold EL, et al. The AO system for primary mandibular reconstruction. Am J Surg, 168: 503-7, 1994（Ⅴ）
10）: Poli T, Ferrari S, Bianchi B, et al. Primary oromandibular reconstruction using free flaps and thorp plates in cancer patients: a 5-year experience. Head Neck, 25: 15-23, 2003（Ⅴ）
11）: Chepeha DB, Teknos TN, Fung K, et al. Lateral oromandibular defect: when is it appropriate to use a bridging reconstruction plate combined with a soft tissue revascularized flap? Head Neck, 30: 709-17, 2008（Ⅳ）
12）: 櫻庭実, 浅野隆之, 去川俊二, 他. 下顎再建プレートと遊離組織移植を用いた下顎再建例の検討. 日本マイクロサージャリー学会会誌, 19: 357-62, 2006（Ⅳ）

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CQ23

軟部組織のみの再建は有効か？

推奨グレードC1: 後側方下顎区域切除などにおいて，遊離骨性再建と比較して嚥下や会話機能面において劣ることなく再建することができうる。特に高齢者や予後不良症例では有効な選択肢である。

根拠・解説

下顎区域切除後の再建に遊離軟部組織のみで行われることがあるが，後側方下顎区域切除などにおいて，遊離骨性再建と比較して食事や会話機能面において劣ることなく再建することが出来うるとの報告がされている。1, 2, 5）。

しかし一方で，下顎半側切除例や皮膚や口腔粘膜まで含めた全層欠損を含む区域切除例においては遊離軟部組織のみの再建と比較して骨性再建で行ったほうが食事や会話機能面において優れていた3, 4）。咬合面に関しては骨性再建のほうが優れていた2）。

高齢者や予後不良症例では，軟部組織のみの再建は手術時間の短縮や手術の低侵襲化が図れ，感染や大瘻孔の発生頻度が骨性再建に比して低く抑えられ5, 6），有用な再建方法の一つである。

今後の課題

骨性再建と比較して，整容面で差がなかった2）という論文と，差があった1, 3）という論文がある。区域切除範囲や軟部組織の欠損量等により再建別に差が生ずる可能性があり，検討を要する。

参考文献

1）: Mosahebi A, Chaudhry A, McCarthy CM, et al. Reconstruction of extensive composite posterolateral mandibular defects using nonosseous free tissue transfer. Plast Reconstr Surg, 124: 1571-7, 2009（Ⅴ）
2）: Hanasono MM, Zevallos JP, Skoracki RJ, et al. A prospective analysis of bony versus soft-tissue reconstruction for posterior mandibular defects. Plast Reconstr Surg, 125: 1413-21, 2010 （Ⅳ）
3）: Wilson KM, Rizk NM, Armstrong SL, et al. Effects of hemimandibulectomy on quality of life. Laryngoscope, 108: 1574-7, 1998（Ⅳ）
4）: Bianchi B, Ferri A, Ferrari S, et al. Reconstruction of lateral through and through oro-mandibular defects following oncological resections. Microsurgery, 30: 517-25, 2010（Ⅴ）
5）: 中川雅裕, 永松将吾, 茅野修史, 他. 下顎再建下顎骨再建　血管柄付遊離骨移植と遊離軟部組織移植の比較. 日本口腔腫瘍学会誌, 22: 134-7, 2010（Ⅳ）
6）: 櫻庭実, 浅野隆之, 矢野智之, 他. 下顎再建の方法　選択と問題点. 日本マイクロサージャリー学会会誌, 20: 287-92, 2007（Ⅳ）

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CQ24

血管柄付き骨移植による下顎再建は有効か？

推奨グレードB: 血管柄付き骨移植による下顎再建は有効である。

根拠・解説

頭頸部癌切除に伴う下顎骨欠損に対して，骨移植などの方法により下顎骨の連続性を再現することは，術後の口腔機能や顔面形態を維持する上で重要である。血流のない遊離骨移植による下顎再建は過去に広く行われていたが，成績は不良であったとされ，血管柄付き骨移植が開発されてからは血管柄つき骨移植が下顎再建の主流となっている1, 2）。

血流のない遊離骨移植と血管柄付き骨移植とを比較した研究から，血管柄付き骨移植は遊離骨移植に比して術後合併症が少ないこと，良好な骨癒合が得られること，長期経過後の骨吸収が少ないことが報告されている。したがって頭頸部癌切除後の即時再建においては血管柄付き骨移植による下顎再建が推奨される3-6）。一方，遊離骨移植は二次再建で軟部組織欠損の小さい症例，骨欠損が6 cm 以下の症例，放射線治療の既往がない症例では，行いうると考えられる7）。

血管柄付き骨移植による下顎再建に関する前向き研究の報告は，ほとんど認められないが，関節頭を含む下顎骨の後方欠損については，症例を慎重に選択すれば骨移植を伴わない軟部組織のみの再建も行いうると報告されている8）。

今後の課題

骨性再建において，血管柄付き骨移植が他の術式と比較して優れていることを示す，ランダム化比較試験は認められなかった。血管柄付き骨移植の優位性は一般的に広く認知されていると考えられ，これについてランダム化比較試験を行うことは困難であると考えられるが，よりエビデンスレベルの高い研究が望まれる。

参考文献

1）: Bak M, Jacobson AS, Buchbinder D, et al. Contemporary reconstruction of the mandible. Oral Oncol, 46: 71-6, 2010（Ⅵ）
2）: Disa JJ, Cordeiro PG. Mandible reconstruction with microvascular surgery.Semi Surg Oncol, 19: 226-34, 2000（Ⅵ）
3）: O’Brien CJ, Archer DJ, Breach NM, et al. Reconstruction of the mandibule with autogenous bone following treatment for squamous carcinoma. Aust N Z J Surg, 56: 707-15, 1986（Ⅳ）
4）: Foster RD, Anthony JP, Sharma A, et al. Vascularized bone flaps versus nonvascularized bone grafts for mandibular reconstruction: an outcome analysis of primary bone union and endosseous implant success. Head Neck, 21: 66-71, 1999（Ⅲ）
5）: Schliephake H, Schmelzeisen R, Husstedt H, et al. Comparison of the late results of mandibular reconstruction using nonvascularized or vascularized grafts and dental implants. J Oral Maxillofac Surg, 57: 944-50, 1999（Ⅲ）
6）: Li L, Blake F, Heiland M, et al. Long-term evaluation after mandibular reconstruction with fibular grafts veresus microsurgical fibular flaps. J Oral Maxillofac Surg, 65: 281-6, 2007（Ⅳ）
7）: Handschel J, Hassanyar H, Depprich RA, et al. Nonvascularized iliac bone grafts for mandibular reconstruction- requiremnts and limitations. In Vivo, 25: 795-9, 2011（Ⅳ）
8）: Hanasono MM, Zevallos JP, Skoracki RJ, et al. A prospective analysis of bony versus soft-tissue reconstruction for posterior mandibular defects. Plast Reconstr Surg, 125: 1413-21, 2010（Ⅲ）

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CQ25

下顎骨の骨性再建術後に顎間固定は必要か？

推奨グレードC1: 骨性再建術後の顎間固定は必要である。

根拠・解説

骨移植などの方法により下顎骨を再建した後の顎間固定については，歴史的には，術後の良好な咬合の再現または，術後早期の安静の目的で行われたとする報告が多い1-3）。一方で顎間固定を全く行わないとする報告も存在する4）。そのほか，術後顎間固定が必要であることを前提として，顎間固定の術式について検討したいくつかの報告がある5, 6）。

しかし，顎間固定そのものの必要性について，顎間固定を行った群と顎間固定を行わなかった群について比較検討した報告は認められず，現時点では下顎骨の骨性再建術後の顎間固定が必須であるとまではいえない。

今後の課題

下顎再建術後の顎間固定の必要性に関する論文は皆無である。科学的根拠に基づいた医療を提供するためには，新たにランダム化比較試験実施することが望まれる。

参考文献

1）: Hidalgo DA. Fibula free flap: A new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg, 84: 71-9, 1989（Ⅴ）
2）: Haller JR. Rigid fixation in mandibular reconstruction. Facial Plastic Surgery, 14: 23-9, 1998（Ⅴ）
3）: Obiechin AE, Ogunlade SO, Fasola AO. Mandibular segmental reconstruction with iliac crest. West Afr J Med, 22: 46-9, 2003（Ⅴ）
4）: Boyd JB, Mulholland RS. Fixation of the vascularized bone graft in mandibular reconstruction. Plast Reconstr Surg, 91: 274-82, 1993（Ⅴ）
5）: Takushima A, Susami T, Nakatsuka T, et al. Mult-bracket appliance in management of mandibula reconstruction with vascularized bone graft. Jpn J Clin Oncol, 29: 119-26, 1999（Ⅴ）
6）: 藤田尚臣, 飯田進, 岸本康男, 他. 鋳造メタルフレームを応用した下顎骨再建時の新しい顎間固定法. 顎顔面補綴, 15: 1-8, 1992（Ⅴ）

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CQ26

下顎骨性再建後の義歯装着は機能回復に有効か？

推奨グレードC1: 下顎骨性再建後の義歯装着は機能回復に有効である。

根拠・解説

義歯のみの装着でも，咀嚼機能の回復と審美性に対する満足度は得られる1, 2）。再建骨が良好で皮弁が薄ければ，インプラントなしでも義歯の維持は良好である3）。

インプラント義歯により機能回復が得られたとする報告は多い4-9）。

Schmelzeisen らは，31 症例80 インプラント義歯にて咬合力を評価し，術後機能回復が得られたと報告している4）。

Tang らは，49 の文献のreview を行い，義歯またはインプラント義歯装着により咀嚼・嚥下機能の回復が得られるが，会話機能・QOL（審美性）は装着の有無に関与しない，と報告している1）。

今後の課題

術後機能（会話・嚥下・咀嚼・審美性）の評価方法，統計学的手法が一定していない。下顎欠損の部位や大きさ，皮弁の種類ごとに分けて評価する必要性がある。

参考文献

1）: Tang JA, Rieger JM, Wolfaardt JF. A review of functional outcomes related to prosthetic treatment after maxillary and mandibular reconstruction in patients with head and neck cancer. Int J Prosthodont, 21: 337-54, 2008（Ⅴ）
2）: Hidalgo DA, Pusic AL. Free-flap mandibular reconstruction: a 10-year follow-up study. Plast Reconstr Surg, 110: 438-49, 2002（Ⅴ）
3）: 寺尾保信, 三橋敏雄, 内田育宏, 他. 腓骨皮弁による下顎再建残存機能と再建の目的. 頭頸部癌, 34: 398-405, 2008（Ⅴ）
4）: Schmelzeisen R, Neukam FW, Shirota T, et al. Postoperative function after implant insertion in vascularized bone grafts in maxilla and mandible. Plast Reconstr Surg, 97: 719-25, 1996（Ⅳ）
5）: Marunick MT, Roumanas ED. Functional criteria for mandibular implant placement post resection and reconstruction for cancer. J Prosthet Dent, 82: 107-13, 1999（Ⅴ）
6）: Anne-Gaëlle B, Samuel S, Julie B, et al. Dental implant placement after mandibular reconstruction by microvascular free fibula flap: current knowledge and remaining questions. Oral Oncol, 47: 1099-104, 2011（Ⅴ）
7）: 米原啓之, 松本重之, 高戸毅, 他. 腫瘍切除後の再建下顎における機能回復骨延長術及びインプラント植立による咀嚼機能の回復. 形成外科, 42: 211-20, 1999（Ⅴ）
8）: 佐藤淳一, 林和喜, 川口浩司, 他. 血管柄付遊離腸骨移植とインプラント義歯による口腔機能再建症例の検討. 頭頸部腫瘍, 26: 531-7, 2000（Ⅴ）
9）: 上田倫弘, 山下徹郎, 矢島和宜, 他. 肩甲骨皮弁による下顎再建　下顎再建の範囲と咬合・摂食機能. 頭頸部癌, 35: 337-43, 2009（Ⅴ）

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6章　頭蓋底再建

CQ27

頭蓋底手術で汎用されているIrish の腫瘍の局在分類は，欠損分類としても有用か？

推奨グレードC2: Irish の腫瘍の局在分類は欠損分類としては有用とはいえない。

根拠・解説

欠損分類としてIrish の分類1）を用いた報告は散見されているが，その有用性に関して検討されたものは認められない。そのためUrken らは術後評価の共通スケールの必要性を述べ，新しい欠損分類を提唱した2）。また近年，形成外科領域から再建を考慮した頭蓋底の欠損分類が報告されている。Yamamoto ら3）は頭蓋底欠損と眼窩欠損の関係を中心とした4 型への分類を提唱した。24 症例の検討を行い，分類と術後顔貌変形との関係を検討している。矢野，岡崎ら4, 5）は前・中頭蓋底を各々3 型に分けて，欠損分類と周術期合併症，再建方法に関して検討を行っている。Irish の分類は簡便で利用しやすいが，欠損分類としての有用性を評価した科学的根拠に乏しいため有用とはいえないのが現状である。

今後の課題

今後は近年報告されている術後成績や再建を考慮した新しい欠損分類に関して，より多くの症例数を対象とした評価や，多施設での検討が期待される。

参考文献

1）: Irish JC, Foster RD, Gullane PJ, et al. Tumors of the skull base: outcome and survival analysis of 77 cases. Head Neck, 16: 3-10, 1994（Ⅴ）
2）: Urken ML, Catalano PJ, Sen C, et al. Free tissue transfer for skull base reconstruction analysis of complications and classification scheme for defining skull base defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 119: 1318-25, 1993（Ⅴ）
3）: Yamamoto Y, Minakawa H, Kawashima K, et al. Experience with 24 cases of reconstructive anterior skull base surgery: classification and evaluation of postoperative facial appearance. Skull Base Surg, 10: 65-70, 2000（Ⅴ）
4）: 矢野智之, 岡崎睦. 【悪性腫瘍切除後の頭頸部再建のコツ】頭蓋底手術における再建手術. PEPARS, 12: 1-8, 2011（Ⅴ）
5）: Yano T, Okazaki M, Tanaka K, et al. A new concept for classifying skull base defects for reconstructive surgery. J Neurol Surg B, 73: 125-31, 2012（Ⅴ）

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CQ28

頭蓋底欠損に対して硬性再建は必要か？

推奨グレードC2: 頭蓋底欠損に対する硬性再建は必ずしも行う必要はない。

根拠・解説

頭蓋底欠損に対する硬性再建に関しては，山本ら1）が頭蓋底再建症例14 例の検討を行っている。平均観察期間1 年8 カ月の経過観察において，骨移植を行うことによって有意に術後硬膜外膿瘍の発生が増加したと報告している。またGil ら2）は前頭蓋底再建症例109 例での検討を行った。骨移植などの硬性再建を行わず遊離筋膜やPericranial flap（頭蓋骨膜弁）を用いた軟部組織による多層再建のみで，術後骨欠損による脳ヘルニアなどを生じることなく十分に頭蓋底再建を行いうると報告している。その他のケースシリーズ研究3, 4）においても頭蓋底再建において硬性再建は不要で，Pericranial flap などの軟部組織再建のみで十分であるという報告が見られる。頭蓋底欠損への骨移植などを用いた硬性再建の有用性は，十分な科学的根拠にも乏しく積極的には勧められない。

今後の課題

過去の報告は症例報告によるものが多く，一定の症例数や統計学的評価を用いて比較検討された研究が少ない。そのため，High volume center や多施設研究などでの検討が望まれる。

参考文献

1）: 山本有平, 吉田哲憲, 皆川英彦. 頭頸部腫瘍切除後の頭蓋底再建術の検討. 頭頸部腫瘍, 20: 516-9,
1994（Ⅳ）
2）: Gil Z, Abergel A, Leider-Trejo, et al. A comprehensive algorithm for anterior skull base reconstruction after oncological resections. Skull Base, 17: 25-37, 2007（Ⅴ）
3）: Banerji D, Behari S, Tyagi I, et al. Extended frontobasal approach to the skull base. Neurol India, 49: 253-61, 2001（Ⅴ）
4）: 石田春彦, 天津睦郎, 長嶋達也, 他. 前頭蓋底浸潤腫瘍に対する頭蓋底手術例の検討. 耳鼻咽喉科・頭頸部外科, 72: 277-81, 2000（Ⅴ）

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CQ29

Pericranial flap（頭蓋骨膜弁）は有効か？

推奨グレードC1: Pericranial flap は頭蓋底再建に有効であると考えられる。

根拠・解説

前方茎Pericranial flap を用いた頭蓋底再建は複数のケースシリーズ研究において，小範囲の頭蓋底欠損に対する有用性が報告1, 2）されている。解剖学的にPericranial flap は眼窩上動脈，滑車上動脈の深枝によって皮弁基部から約4 cm まで軸走に栄養されていると報告されている。また皮弁正中では左右の眼窩上動脈，滑車上動脈の交通枝は認められないため両側茎でない限り，正中を超えて挙上しないことが勧められている3）。一方で臨床報告からは，Pericranial flap は片側茎でも乱走型で用いても両側茎に比べて合併症が有意に増加しないという報告があり，血管茎と皮弁の血流に関する検討には議論の余地があるところである4）。Pericranial flap を用いた場合に鼻腔側への裏打ちとして，遊離植皮術が過去に行われていたが，後ろ向き研究により，痂皮の付着による鼻腔の衛生状態の低下など，その有用性に関しては否定的な報告が散見されている5）。合併症のリスク因子としては年齢（60 歳以上）のみが有意差をもって報告されている6）。また側頭筋にPericranial flap を連続させた側方茎のPericranial flap 7）の有用性や，再建時にボリュームが必要な場合には側頭筋弁の有用性も報告8）されている。

臨床の場面では，遊離皮弁との使い分けや，放射線治療などの周術期治療併用例に対する適応が問題になる。遊離皮弁との使い分けに関しては次項のCQ30 にて詳細を述べる。術前放射線治療例に関しては周術期合併症のリスクが高まる傾向があることから遊離皮弁を選択すべきであるが，Pericranial flap 再建後の術後照射に関しては合併症のリスクにはならないので利用可能であるという報告4, 8）が見られる。いずれもレベルⅡに相当する報告ではないため，その適応と限界に関しては症例に応じて検討されるべきである。

今後の課題

過去の報告では，Pericranial flap の挙上方法が施設によって異なり，帽状腱膜を付加したGaleo-Pericranial flap や前頭筋を含めたMusculo-Pericranial flap など，皮弁の挙上方法に施設間のばらつきが見られる。多施設共同研究などにより，皮弁の挙上方法も含めた比較検討が期待される。

参考文献

1）: Price JC, Loury M, Carson B, et al. The pericranial flap for reconstruction of anterior skull base defects. Laryngoscope, 98: 1159-64, 1988（Ⅴ）
2）: Snyderman CH, Janecka IP, Sekhar LN, et al. Anterior cranial base reconstruction: role of galeal and pericranial flaps. Laryngoscope, 100: 607-14, 1990（Ⅴ）
3）: Potparic Z, Fukuta K, Colen LB, et al. Galeo-pericranial flaps in the forehead: a study of blood supply and volumes. Br J Plast Surg, 49: 519-28, 1996（Ⅴ）
4）: Yano T, Tanaka K, Kishimoto S, et al. Reliability of and indications for pericranial flaps in anterior skull base. J Craniofac Surg, 22: 482-5, 2011（Ⅳ）
5）: Noone MC, Osguthorpe JD, Patel S. Pericranial flap for closure of paramedian anterior skull base defects. Otolaryngol Head Neck Surg, 127: 494-500, 2002（Ⅴ）
6）: Kraus DH, Shah JP, Arbit E, et al. Complications of craniofacial resection for tumors involving the anterior skull. Head Neck, 16: 307-12,1994（Ⅳ）
7）: Kiyokawa K, Tai Y, Inoue Y, et al. Efficacy of temporal musculopericranial flap for reconstruction of the anterior base of the skull. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 34: 43-53, 2000（Ⅴ）
8）: Chang DW, Langstein HN, Gupta A, et al. Reconstructive management of cranial base defects after tumor ablation. Plast Reconstr Surg, 107: 1346-55; discussion 1356-7, 2001（Ⅴ）

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CQ30

遊離組織弁は有効か？

推奨グレードC1: 遊離組織弁は頭蓋底および隣接組織の切除に伴う組織欠損が大きい症例において特に有効である。

根拠・解説

頭蓋底再建における遊離組織弁の有用性を指摘する症例報告やケースシリーズ研究は多い。しかし，他の再建方法と比較し統計学的な検討を行った研究は限られており，いずれも合併症の発生率をエンドポイントとした単一施設における後ろ向きの調査のみである1-5）。Neligan ら1）は欠損の条件が同等であるとみなした遊離組織弁による再建20 例と有茎皮弁による再建17 例を比較し，遊離組織弁群のほうが有意に合併症が少なく入院期間も短かったと報告している。その他の報告では遊離組織弁による再建と局所皮弁や有茎皮弁による再建で合併症の発生率に有意差はないものの，遊離組織弁がより大きな欠損に対して使用されていることを考慮すると遊離組織弁による再建は安全で有用であると論じられている2-5）。一方，遊離組織弁による安全な再建が頭蓋底悪性腫瘍の拡大切除を可能とし，腫瘍の局所制御率や生存率の向上に寄与することを示唆する報告もある2, 4, 6-8）。

レベルⅢに相当するエビデンスはないものの，頭蓋底の大きな複合組織欠損に対する遊離組織弁の有用性は高いと考えられる。

遊離組織弁の適応に関して，中頭蓋底再建38 例について検討したMoncrieff ら5）は9 cm を超える軟部組織欠損に遊離組織弁が必要であると報告しているが，その他に遊離組織弁の適応となる欠損のサイズを明示した報告はない。Heth ら3）は遊離組織弁による再建24 例と局所皮弁による再建43 例を対象として合併症のリスク分析を行い，放射線照射歴は合併症のリスク因子ではないものの局所皮弁群では遅発性の合併症が有意に多く，再発症例や皮膚欠損を伴う症例で合併症が有意に多いことから，術前放射線照射や再発，皮膚欠損のある症例では遊離組織弁による再建を推奨している。また，Yano ら9）は小児16 例と成人72 例の頭蓋底再建について検討し，再建方法によって手術時間や術中出血量，合併症，入院期間に有意差はないが小児では局所区域皮弁群の入院期間が有意に短いため，小児に対しては局所区域皮弁による再建を第一選択とし，欠損が大きい症例や放射線照射のある症例に遊離組織弁を使用すべきであると述べている。

今後の課題

遊離組織弁の適応となる欠損の条件や患者背景に関するエビデンスは乏しく，症例に応じた検討が必要である。

参考文献

1）: Neligan PC, Mulholland S, Irish J, et al. Flap selection in cranial base reconstruction. Plast Reconstr Surg, 98: 1159-66, 1996（Ⅳ）
2）: Chang DW, Langstein HN, Gupta A, et al. Reconstructive management of cranial base defects after tumor ablation. Plast Reconstr Surg, 107: 1346-55, 2001（Ⅳ）
3）: Heth JA, Funk GF, Karnell LH, et al. Free tissue transfer and local flap complications in anterior and anterolateral skull base surgery. Head Neck, 24: 901-12, 2002（Ⅳ）
4）: Califano J, Cordeiro PG, Disa JJ, et al. Anterior cranial base reconstruction using free tissue transfer: changing trends Head Neck, 25: 89-96, 2003（Ⅳ）
5）: Moncrieff MD, Hamilton SA, Lamberty GH, et al. Reconstructive options after temporal bone resection for squamous cell carcinoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 60: 607-14, 2007（Ⅳ）
6）: Nouraei SA, Ismail Y, Gerber CJ, et al. Longterm outcome of skull base surgery with microvascular reconstruction for malignant disease. Plast Reconstr Surg, 118: 1151-58, 2006（Ⅳ）
7）: Newman J, O’Malley BW Jr, Chalian A, et al. Microvascular reconstruction of cranial base defects: An evaluation of complication and survival rates to justify the use of this repair. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 132: 381-4, 2006（Ⅴ）
8）: Vuola J, Ohman J, Makitie AA. Microvascular free flap reconstruction of skull base penetrating tumors. J Reconstr Microsurg, 27: 313-20, 2011（Ⅴ）
9）: Yano T, Tanaka K, Kishimoto S, et al. Review of skull base reconstruction using locoregional flaps and free flaps in children and adolescents. Skull Base, 21: 359-64, 2011（Ⅳ）

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7章　頭蓋再建

CQ31

硬膜再建に人工材料は有効か？

推奨グレードC1: 自家組織が採取不能な場合において人工材料（またはAllograft）は有効な再建材料である。

根拠・解説

硬膜再建に関する報告は主に脳神経外科領域でのものであり，頭皮・頭蓋欠損を伴う硬膜再建を行うような症例に関する報告は少ない。このため，文献検索は脳腫瘍切除後の硬膜再建例や，腫瘍症例と腫瘍以外の原因による硬膜欠損例を同時に検討した文献も含めている。脳腫瘍切除後における硬膜再建においては，人工物を用いた再建はこれまで多くの症例で用いられ報告されているがその感染率は低く1），硬膜再建における有用な材料といえる。しかし自家組織を用いた再建術に比べて感染率が高いことも報告されており1），人工硬膜移植術後に，再開頭を行った症例において人工硬膜周囲に肉芽組織の形成が見られたとする報告2）や，実際に感染を来したとする報告は散見される3）。しかし，何らかの原因により筋膜が採取できない症例も存在するため適応に関しては慎重である必要があり，推奨グレードはC1 とした。近年では同種無細胞化組織やコラーゲンマトリックスの使用経験も報告されており，症例蓄積研究や有識者による臨床研究に基づく報告で感染の可能性が少ないとされている1, 4, 5）。しかし，皮弁移植などを併用している症例は少なく，形成外科領域における有用性はまだ不明である。形成外科領域からの報告では，硬膜再建に際して，vascularized fascia の使用を提唱するものがあり6-11），特に放射線照射後などのリスク例においての有用性を提唱している報告が見られる11）。今回の検索式では渉猟し得なかったが，術後1 年における脳腫瘍切除術後硬膜再建例で，人工硬膜を用いたものと有茎筋膜弁を用いた例での髄液漏の発生や感染率を報告している報告があり，結果血流のある有茎筋膜弁を用いた方がいずれも少ない旨報告がなされている12）。ただし，いずれの報告も症例報告や症例蓄積研究であり，エビデンスレベルの高いものはない。しかし，感染や放射線照射後などのリスク症例では血流のある組織を用いた硬膜あるいは自家組織を用いた再建が有用であることも推測され，今後の検討が必要である。

今後の課題

症例の蓄積が必要であり，特に腫瘍切除後の硬膜・軟部組織同時再建例に関する報告の蓄積が必要である。また，放射線照射例や複数回開頭例については人工物を用いた硬膜再建についての検討も必要であると思われた。

参考文献

1）: Sade B, Oya S, Lee JH. Non-watertight dural reconstruction in meningioma surgery: results in 439 consecutive patients and a review of the literature. Clinical article. J Neurosurg, 114: 714-8, 2011（Ⅳ）
2）: Esmaeili A, Nejat F, Nouri M, et al. Unusual dural substitute complications in pediatric patients. Childs Nerv Syst, 28: 485-7, 2012（Ⅳ）
3）: Hata N, Hisada K, Torisu R, et al. Foreign body granuloma associated with dura-cranioplasty after resection of convexity meningioma with extracranial extension: case report. Neurol Med Chir, 51: 236-8, 2011（Ⅴ）
4）: Costantino PD, Wolpoe ME, Govindaraj S, et al. Human dural replacement with acellular dermis: clinical results and a review of the literature. Head Neck, 22: 765-71, 2000（Ⅳ）
5）: Balasubramanian C, Coley E, Whittle IR. Dural bridge sutures to prevent sinking of dural substitutes: technical note. Acta Neurochir, 151: 155-7, 2009（Ⅳ）
6）: Haddock MC, Creagh T, Sivarajan V. Double-free, flow-through flap reconstruction for complex scalp defects: a case report. Microsurgery, 31: 327-30, 2011（Ⅴ）
7）: Bondin D, Ross GL. The use of a combined radial forearm flap and radial fascial flap for layered dural lining and an orbital defect reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 64, e167-9, 2010（Ⅴ）
8）: Ozkan O, Coskunfirat OK, Ozgentas HE, et al. Rationale for reconstruction of large scalp defects using the anterolateral thigh flap: structural and aesthetic outcomes. J Reconstr Microsurg, 21: 539-45, 2005（Ⅴ）
9）: Guerrissi JO. Reconstruction of large defects in the scalp with fasciocutaneous flaps. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 33: 217-24, 1999（Ⅴ）
10）: Lutz BS, Wei FC, Chen HC, et al. Reconstruction of scalp defects with free flaps in 30 cases. Br J Plast Surg, 51: 186-90, 1998（Ⅴ）
11）: van Driel AA, Mureau MA, Goldstein DP, et al. Aesthetic and oncologic outcome after microsurgical reconstruction of complex scalp and forehead defects after malignant tumor resection: an algorithm for treatment. Plast Reconstr Surg, 126: 460-70, 2010（Ⅴ）
12）: Malliti M, Page P, Gury C, et al. Comparison of deep wound infection rates using a synthetic dural substitute (neuro-patch）or pericranium graft for dural closure: a clinical review of 1 year. Neurosurgery, 54: 599-603, 2004（Ⅳ）

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CQ32

頭皮の再建で局所皮弁・有茎皮弁は有効か？

推奨グレードC1: 頭皮の欠損が大きくない場合，かつ頭皮手術の既往や放射線照射の既往・感染がない場合は，局所皮弁・有茎皮弁は有効である。

根拠・解説

頭皮欠損に対する局所皮弁・有茎皮弁の有用性に関しては，多くの報告がなされている。しかしながら，ほとんどが記述的研究であり，エビデンスレベルは高くない。

Shonka らの62 症例の再建の報告では，欠損サイズ10 cm² 以下はsmall，10～50 cm² はmedium，50 cm² 以上はlarge と分類すると，large サイズの局所皮弁での再建は遊離皮弁に比べて有意に合併症のリスクが高かった。また，過去に頭部手術の既往がある場合，局所皮弁では14 例中3 例（21％）で合併症があったが，遊離皮弁では合併症がなかったと報告されている1）。

Labow らの100 cm² 以上の頭皮欠損に対しての遊離皮弁を行った37 症例のまとめでは，37 例中20 例が初回手術で局所皮弁や分層植皮を行われ，うまくいかなかったため遊離皮弁を行っている2）。

Robson らは放射線照射後の頭皮欠損6 例を遊離広背筋皮弁で再建し報告している3）が，6 例中4 例は局所皮弁で再建を行い失敗した症例であった。

術式選択のアルゴリズムについて，Denewer らは欠損が50～100 cm² であり皮膚に柔軟性があるものは局所皮弁を推奨しており，それ以上大きな欠損や皮膚に柔軟性がないものは遊離皮弁を推奨している4）。また，Nagasao らは骨欠損を伴う20 cm² 以下の頭皮欠損で，感染がないか軽度なものに対して局所皮弁での再建を推奨している5）。Lutz らは，欠損の大きさはそれほど重要ではないとし，悪性腫瘍切除後の感染や潰瘍形成したものに局所皮弁での再建を推奨している6）。飯田らは欠損の短径が50 mm 以上の場合，局所皮弁のみでの一期的閉鎖は困難であり，欠損周囲に血行不良や感染・骨欠損がある場合は遊離皮弁が適応であると述べている7）。

エビデンスの高いメタアナリシスやランダム化比較試験はないものの，合併症の報告例が多いため，欠損が大きいもの，放射線照射の既往や予定があるもの，頭皮手術の既往があるものに関しては，遊離皮弁を選択することが推奨される。

今後の課題

現在までの報告の大部分が症例報告でありエビデンスレベルが低い。今後，欠損の場所や大きさごとにエビデンスの高い研究が必要であると思われる。

参考文献

1）: Shonka DC Jr, Potash AE, Jameson MJ, et al. Successful reconstruction of scalp and skull defects: lessons learned from a large series. Laryngoscope, 121: 2305-12, 2011（Ⅳa）
2）: Labow BI, Rosen H, Pap SA, et al. Microsurgical reconstruction: a more conservative method of managing large scalp defects? J Reconstr Microsurg, 25: 465-74, 2009（Ⅴ）
3）: Robson MC, Zachary LS, Schmidt DR, et al. Reconstruction of large cranial defects in the presence of heavy radiation damage and infection utilizing tissue transferred by microvascular anastomoses. Plast Reconstr Surg, 83: 438-42, 1989（Ⅴ）
4）: Denewer A, Khater A, Farouk O, et al. Can we put a simplified algorithm for reconstruction of large scalp defects following tumor resection? World J Surg Oncol, 9: 129, 2011（Ⅴ）
5）: Nagasao T, Horiguchi T, Miyamoto J, et al. Reconstruction of the scalp with a calvarial defect. Surg Today, 41: 189-96, 2011（Ⅴ）
6）: Lutz BS, Wei FC, Chen HC, et al. Reconstruction of scalp defects with free flaps in 30 cases. Br J Plast Surg, 51: 186-90, 1998（Ⅴ）
7）: 飯田直成, 大塚康二朗, 草野太郎, 他. 当科における頭皮欠損例の検討. 形成外科, 48: 121-8, 2005（Ⅴ）

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CQ33

頭皮の再建で遊離皮弁は有効か？

推奨グレードC1: 頭皮の欠損が大きい場合，過去に頭皮手術の既往がある場合，感染を伴った場合，放射線照射の既往がある場合は，遊離皮弁は有効である（背筋（皮）弁，前腕皮弁，大網弁，腹直筋弁，肩甲皮弁，前外側大腿皮弁など）。

根拠・解説

頭皮欠損に対する遊離皮弁の有用性に関しては多くの報告がなされている。しかしながら，ほとんどが記述的研究（症例集積研究）であり，エビデンスレベルは高くない。

欠損の部位・大きさ，骨欠損の有無などによりさまざまな皮弁を用いた再建の報告が見られる。しかし，報告の大部分は広背筋（皮）弁である。

Herrera ら1）は平均442（120～900）cm²，Sweeny ら2）は平均135（±125）cm²，O’Connell ら3）は平均160.4（6～836）cm²，Nagasao ら4）は平均61 cm²，Labow ら5）は平均356.2（130～675）cm² の頭皮欠損に対して遊離皮弁を用いた再建を行い有用性を報告している。

O’Connell らの65 症例，68 遊離皮弁での頭蓋再建の報告では，それぞれの皮弁の大きさは，広背筋（皮）弁110～836（225.5）cm²，ALT 8～156（122.7）cm²，前腕皮弁12～66（44.5）cm²，腹直筋弁6～140（74.5）cm²，大網弁320 cm² であったとしている3）。

Herrera ら1）はマイクロ成功率は92％と報告しており，他の遊離皮弁と比較して特別低いことはない。

血管吻合に関しては，血栓を避けるため瘢痕や照射野を避けることが重要であると関堂ら6）は述べている。

合併症のあった群（欠損平均192 cm²）は，合併症がなかった群（欠損平均114 cm²）に比べて有意に欠損が大きく，年齢が高かったとの報告もある2）。

Labow らは10 例あった合併症のうち4 例は放射線照射を受けていたと報告している5）。術式選択のアルゴリズムについて，Nagasao らは20 cm² 以下は局所皮弁，25 cm² 以上または感染のあるものは遊離皮弁と述べている4）。Denewer らは欠損が50～100 cm² で皮膚の柔軟性がないものと，100 cm² 以上の欠損には遊離皮弁を推奨している7）。Lutz らは，欠損周囲が瘢痕や放射線照射後であったり，骨髄炎や感染・悪性度の高い腫瘍であった場合に遊離皮弁を推奨している8）。また，吉岡らは硬膜外膿瘍を伴った頭皮頭蓋骨欠損6 例に対して遊離皮弁を行い，全例生着したことを報告している9）。高見らは遊離皮弁の適応として難治性感染例・放射線照射などの血行不全・死腔の存在・広範囲の皮膚欠損の4 つを挙げている10）。

そのほかさまざまな種類の遊離皮弁が報告されているが，頭皮再建に関する報告は少ないので推奨していない。しかし，頭皮再建に対するこれらの使用を否定するものではない。

今後の課題

遊離皮弁の適応に関するエビデンスの高い報告はなく，今後，欠損の場所や大きさ・使用する皮弁ごとにエビデンスの高い研究が必要であると考えられる。

参考文献

1）: Herrera F, Buntic R, Brooks D, et al. Microvascular approach to scalp replantation and reconstruction: a thirty-six year experience. Microsurgery, 32: 591-7, 2012（Ⅳb）
2）: Sweeny L, Eby B, Magnuson JS, et al. Reconstruction of scalp defects with the radial forearm free flap. Head Neck Oncol, 4: 21, 2012（Ⅳa）
3）: O’Connell DA, Teng MS, Mendez E, et al. Microvascular free tissue transfer in the reconstruction of scalp and lateral temporal bone defects. J Craniofac Surg, 22: 801-4, 2011（Ⅴ）
4）: Nagasao T, Horiguchi T, Miyamoto J, et al. Reconstruction of the scalp with a calvarial defect. Surg Today, 41: 189-96, 2011（Ⅴ）
5）: Labow BI, Rosen H, Pap SA, et al. Microsurgical reconstruction: a more conservative method of managing large scalp defects? J Reconstr Microsurg, 25: 465-74, 2009（Ⅴ）
6）: 関堂充, 佐々木了, 山本有平, 他. 遊離組織移植を用いた頭皮再建に関する検討. 日本マイクロサージャリー学会会誌, 17: 1-7, 2004（Ⅴ）
7）: Denewer A, Khater A, Farouk O, et al. Can we put a simplified algorithm for reconstruction of large scalp defects following tumor resection? World J Surg Oncol, 9: 129, 2011（Ⅴ）
8）: Lutz BS, Wei FC, Chen HC, et al. Reconstruction of scalp defects with free flaps in 30 cases. Br J Plast Surg, 51: 186-90, 1998（Ⅴ）
9）: 吉岡伸高, 若松慶太, 富永紳介. 硬膜外膿瘍を伴った頭皮頭蓋骨欠損に対する遊離組織移植による再建. 形成外科, 37: 1129-35, 1994（Ⅴ）
10）: 高見佳宏, 阿部清秀, 山口美彦, 他. 遊離皮弁・筋皮弁による頭皮頭蓋再建の経験. 日本マイクロサージャリー学会会誌, 5: 78-84, 1992（Ⅴ）

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CQ34

頭蓋骨の再建で，自家骨移植は人工物（骨）に比べて有効か？
硬膜再建に人工材料は有効か？

推奨グレードC1: 頭蓋骨の全層欠損例において，小児，手術既往がある場合，放射線照射例，頭皮の血行が不安定な場合には自家骨移植を考慮してもよい。

根拠・解説

頭蓋骨の全層欠損に対する硬性再建に関しては多くの報告が見られるが，頭蓋骨早期癒合症，外傷，脳血管手術後の二次再建におけるものがほとんどで，悪性腫瘍の一次再建における自家骨移植と人工物（骨）を比較した文献はほとんど認められず，ケース・シリーズには悪性腫瘍以外の疾患も含まれている。いくつか報告されているものもほとんどが記述的研究で，エビデンスレベルも高くない。

頭蓋の全層欠損において広範囲の場合にはcalcium phosphate cement などの使用も有用とされていたが，25 cm² 以上の症例に使用した長期経過では38％に合併症が認められた。採取部との兼ね合いもあるが，可能であれば自家骨移植を行うのを推奨している1）。また，自家骨の種類としては，肋骨と腸骨の使用報告が見られたが1），分層頭蓋骨を使用し，長期経過においては肋骨と比べても吸収の程度が少なかったとしている2）。

一方，Pompili らは，頭蓋再建の材料は理想的には自家骨であるが状況によっては人工骨を使用することも推奨している。現在のところ，可塑性があり，強度が高く，軽量で，不活性で，発がん性がなく，帯磁性のない，しかも可能であれば安価なもので，3 次元的に採型できるものがあれば頭蓋再建に使用できるものと考えている3）。

このように頭蓋再建において，自家骨と人工物（骨）の選択には各種の意見がある。そのゴールは適切な頭蓋の閉鎖であるが，整容的な結果も重要となる。また，安全に，すみやかに，しかも容易であることも重要となる。実際には種々の要件に応じて自家骨や人工物（骨）を使い分けることになる4）。

軟部組織に問題のある症例や放射線照射例などでは，自家骨でも，人工物（骨）でも合併症の発生が予想される。その場合には，自家骨あるいは人工物（骨）と遊離広背筋皮弁や遊離大網弁移植との併用が良好な結果につながるものと報告した5, 6）。

小児における頭蓋欠損では，自家骨移植が推奨されている。Posnick らは27 例の小児の頭蓋欠損に対して自家頭蓋骨移植を行い，長期経過を報告した。CT で骨欠損や骨の段差が消失し，全例で特殊な頭部保護帽を装着せずに日常生活や運動が可能となった。小児における頭蓋再建は自家骨移植によるものの信頼性が高く，また固定はミニプレートとスクリュー固定によるものとワイヤー固定は同等と考えられた7）。

頭蓋欠損一次再建における頭蓋再建の必要性に関して，遊離皮弁とともにmethylmethacrylate やtitanium mesh の使用例では，5 例（38％）に1 つ以上の合併症を生じており，再発の可能性のある症例を含めて，条件のよくない症例においては軟部組織だけの再建にとどめ，頭蓋再建は延期するのがよいとの意見もある8）。

今後の課題

頭蓋欠損に対する自家骨と人工物（骨）の比較は，現段階では個々の症例の検討にとどまっているが，今後は適応を含めて，よりエビデンスの高い研究が必要と考えられる。

参考文献

1）: Zins JE, Langevin CJ, Nasir S. Controversies in skull reconstruction. J Craniofac Surg, 21: 1755-60, 2010（Ⅳb）
2）: Goodrich JT, Argamaso R, Hall CD. Split-thickness bone grafts in complex craniofacial reconstructions. Pediatr Neurosurg, 18: 195-201, 1992（Ⅴ）
3）: Pompili A, Caroli F, Carpanese L, et al. Cranioplasty performed with a new osteoconductive osteoinducing hydroxyapatite-derived material. J Neurosurg, 89: 236-42, 1998（Ⅴ）
4）: Spetzger U, Vougioukas V, Schipper J. Materials and techniques for osseous skull reconstruction. Minim Invasive Ther Allied Technol, 19: 110-21, 2010（Ⅴ）
5）: Stueber K, Salcman M, Spence RJ. The combined use of the latissimus dorsi musculocutaneous free flap and split-rib grafts for cranial vault reconstruction. Ann Plast Surg, 15: 155-60, 1985（Ⅴ）
6）: 亀井譲, 鳥山和宏, 八木俊路朗, 他. 大網+チタンメッシュによる頭蓋骨再建の検討. 日本頭蓋顎顔面外科学会誌, 26: 300-5, 2010（Ⅴ）
7）: Posnick JC, Goldstein JA, Armstrong D, et al. Reconstruction of skull defects in children and adolescents by the use of fixed cranial bone grafts: long-term results. Neurosurgery, 32: 785-91, 1993（Ⅴ）
8）: Afifi A, Djohan RS, Hammert W, et al. Lessons learned reconstructing complex scalp defects using free flaps and a cranioplasty in one stage. J Craniofac Surg, 21: 1205-9, 2010（Ⅴ）

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CQ35

頭蓋骨の再建は機能レベルの維持に有効か？

推奨グレードC1: 頭蓋骨の広範囲欠損症例においては機能レベル維持のために再建を考慮してもよい。

根拠・解説

頭蓋骨の再建と機能レベルの関係に言及した報告は少なく，報告されたものもそのほとんどが二次再建などにおけるもので，悪性腫瘍の一次再建におけるものはほとんど認められない。Sinking skin flap syndrome あるいはsyndrome of the trephined としての報告においても，ほとんどが記述的研究で，エビデンスレベルも高くない。

Sinking skin flap syndrome あるいはsyndrome of the trephined は各種の頭蓋内外の病変に伴い，頭蓋骨を含めた広範な頭蓋欠損に伴う手術後の症候群を指している。頭蓋骨が除去されたために頭蓋内圧が大気圧との均衡を維持できなくなり，脳脊髄液の静水圧，脳血流，脳代謝の変化によるさまざまな脳神経学的な症状を来すことになる1, 2）。

CT スキャンでは骨欠損時，皮膚弁陥没による脳実質の圧迫, 硬膜下液体貯留，脳浮腫の長期残存などが認められる。MRI では脳実質の変化に加えて，クモ膜下腔の狭小化や局所的髄液循環障害が認められる。SPECT では骨欠損側大脳半球の局所脳循環の不良を呈し，RI cisternography では骨欠損側脳表の髄液循環のfocal block またはpooling が症状の原因となっている。これらの所見はいずれも頭蓋形成後に臨床症状とともに高率に改善した3）。

そのため広範囲の頭蓋欠損を伴う患者では，開頭術後に一次的に頭蓋形成術を行う必要性について報告されている4, 5）。ただし，欠損の大きさや部位，あるいは年齢等に関する客観的な記述はない。

小児においては頭蓋欠損に対して自家頭蓋骨移植を行い，臨床的およびCT による評価が行われている。12 カ月から31.4 カ月の経過観察で，欠損は2.5～114 cm² であった。27 例中24 例で臨床的な欠損が不明瞭となり，CT 上でも骨欠損や骨の段差が消失した。全症例で特殊な頭部保護帽を装着せずに，日常生活や運動が可能となったことから小児における頭蓋再建が機能レベルの維持に重要であるとしている6）。

今後の課題

頭蓋欠損に対する頭蓋骨の重要性は多くの論文で指摘されているものの，頭蓋骨の欠損の大きさや部位および年齢との関係など，いまだに不明な点が多い。さらに悪性腫瘍切除後の一次再建において，どのような再建方法が適応になるのかといった点もいまだ解明には至っていない。今後は脳神経外科，神経内科，小児科等と関連科との間のエビデンスの高い研究が必要と考えられる。

参考文献

1）: Fransen P, Mestdagh C, Dardenne G. Pagetic sarcoma of the calvarium: report of two cases. Acta Neurol Belg, 98: 352-5, 1998（Ⅴ）
2）: Winkler PA, Stummer W, Linke R. Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation, cerebrovascular reserve capacity, and cerebral glucose metabolism. J Neurosurg, 93: 53-61. 2000（Ⅴ）
3）: 梼木治. 長期頭蓋骨欠損症例の頭蓋形成前後における頭蓋内環境の比較検討. 東京医科大学雑誌, 48: 584-97, 1990（Ⅴ）
4）: Dujovny M, Fernandez P, Alperin N. Post-cranioplasty cerebrospinal fluid hydrodynamic changes: magnetic resonance imaging quantitative analysis. Neurol Res, 19: 311-6, 1997（Ⅴ）
5）: 大谷一弘, 上田晃一, 大場創, 他. 遊離組織移植による頭皮頭蓋骨再建. 日本マイクロサージャリー学会会, 17: 382-90, 2004（Ⅴ）
6）: Posnick JC, Goldstein JA, Armstrong D, et al. Reconstruction of skull defects in children and adolescents by the use of fixed cranial bone grafts: long-term results. Neurosurgery, 32: 785-91, 1993（Ⅴ）

※5）および6）は検索式からは検索されなかったが,重要であり, 参考文献として引用した。

CQ一覧

1章 口腔再建

CQ1 舌癌切除後の術後機能は，切除範囲，年齢，放射線治療，再建方法に影響されるか？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ2 舌半切程度の切除範囲で，適切な再建方法は何か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ3 舌亜全摘以上の喉頭温存症例において，隆起型の舌の再建は術後機能に有効か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ4 舌再建術後の合併症を増加または減少させる因子は何か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

2章 中咽頭再建

CQ5 欠損を分類することは有用か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ6 皮弁移植は有効か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ7 軟口蓋欠損の再建は嚥下・構音機能の温存に有効か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ8 軟口蓋を含む欠損の再建において，術後合併症を増加または減少させる因子は何か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ9 軟口蓋を含む欠損の再建において，術後機能向上に嚥下訓練は有効か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

3章 下咽頭頸部食道再建

CQ10 遊離空腸移植は有効か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ11 皮弁による再建は有効か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ12 再建後の合併症を増加または減少させる因子は何か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ13 食道と移植空腸の吻合法により嚥下機能に差はあるか？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ14 遊離空腸再建後に食道発声は可能か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ15 音声再建は有用か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

4章 上顎再建

CQ16 再建に有用な上顎欠損の分類法は何か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ17 術前の放射線照射･化学療法は上顎再建に影響するか？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ18 硬性（骨性）再建は必要か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

CQ19 血管柄付き骨皮弁は有効か？

根拠・解説

今後の課題

参考文献

1章　口腔再建

CQ1

舌癌切除後の術後機能は，切除範囲，年齢，放射線治療，再建方法に影響されるか？

CQ2

舌半切程度の切除範囲で，適切な再建方法は何か？

CQ3

舌亜全摘以上の喉頭温存症例において，隆起型の舌の再建は術後機能に有効か？

CQ4

舌再建術後の合併症を増加または減少させる因子は何か？

2章　中咽頭再建

CQ5

欠損を分類することは有用か？

CQ6

皮弁移植は有効か？

CQ7

軟口蓋欠損の再建は嚥下・構音機能の温存に有効か？

CQ8

軟口蓋を含む欠損の再建において，術後合併症を増加または減少させる因子は何か？

CQ9

軟口蓋を含む欠損の再建において，術後機能向上に嚥下訓練は有効か？

3章　下咽頭頸部食道再建

CQ10

遊離空腸移植は有効か？

CQ11

皮弁による再建は有効か？

CQ12

再建後の合併症を増加または減少させる因子は何か？

CQ13

食道と移植空腸の吻合法により嚥下機能に差はあるか？

CQ14

遊離空腸再建後に食道発声は可能か？

CQ15

音声再建は有用か？

4章　上顎再建

CQ16

再建に有用な上顎欠損の分類法は何か？

CQ17

術前の放射線照射･化学療法は上顎再建に影響するか？

CQ18

硬性（骨性）再建は必要か？

CQ19

血管柄付き骨皮弁は有効か？

CQ20

義顎などの補綴治療は有効か？

5章　下顎再建

CQ21

下顎骨欠損に対してどの分類が有用か？

CQ22

金属プレートは硬性（骨）再建の材料として有効か？

CQ23

軟部組織のみの再建は有効か？

CQ24

血管柄付き骨移植による下顎再建は有効か？

CQ25

下顎骨の骨性再建術後に顎間固定は必要か？

CQ26

下顎骨性再建後の義歯装着は機能回復に有効か？

6章　頭蓋底再建

CQ27

頭蓋底手術で汎用されているIrish の腫瘍の局在分類は，欠損分類としても有用か？

CQ28

頭蓋底欠損に対して硬性再建は必要か？

CQ29

Pericranial flap（頭蓋骨膜弁）は有効か？

CQ30

遊離組織弁は有効か？

7章　頭蓋再建

CQ31

硬膜再建に人工材料は有効か？

CQ32

頭皮の再建で局所皮弁・有茎皮弁は有効か？

CQ33

頭皮の再建で遊離皮弁は有効か？

CQ34

頭蓋骨の再建で，自家骨移植は人工物（骨）に比べて有効か？
硬膜再建に人工材料は有効か？

CQ35

頭蓋骨の再建は機能レベルの維持に有効か？